胃炎 刘冰熔

第四章胃炎GASTRITIS急性胃炎•概述•病因及发病机制•临床表现及诊断•防治急性胃炎概述•概念：胃粘膜的急性炎症，有充血、水肿、糜烂、出血等改变，甚至一过性浅表性溃疡形成。•急性糜烂出血性胃炎：糜烂和出血。•糜烂：粘膜破损不超过粘膜肌层。•出血：粘膜下或粘膜内血液外渗而上皮无破坏。•组织学特点：中性粒细胞或单个核细胞浸润；不同程度的上皮细胞丧失；腺体歪曲。急性胃炎概述•Gastritisrepresentsanonspecificinflammationofthestomach.Clinically,thethreemostcommonandimportantcausesofgastritisareinfectionofnonsteroidalanti-inflammatorydrugs(NSAIDs),andstress-relatedmucosalchanges.(5p334)病因和发病机制•急性感染及病原体毒素•理化因素•应激•血管因素急性胃炎细菌、病毒、寄生虫、毒素。急性蜂窝织炎或急性化脓性胃炎1.胃壁细菌感染引起的化脓性疾病：a链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌。2.诱因：全身性衰弱、营养不良、感染、胃手术、胃息肉摘除术。3.病理：粘膜下层→粘膜坏死→胃壁坏死→穿孔和腹膜炎。急性胃炎病因和发病机制（一）急性感染及病原体毒素1.非甾体消炎药（阿斯匹林）：抑制环氧化酶活性→阻碍前列腺素合成→削弱对胃粘膜的保护→引起浅表粘膜损伤和粘膜下出血。2.乙醇、铁剂、氯化钾、抗肿瘤药、抗生素：刺激粘膜引起浅表损伤。乙醇有亲脂性和溶脂性→破坏粘膜屏障→引起上皮细胞损害→粘膜内出血和水肿。急性胃炎病因和发病机制（二）理化因素3.胆汁反流：内源性化学性炎症胆盐、磷脂酶A、胰酶破坏粘膜→糜烂。4.留置胃管、胃内异物、胰腺癌放疗后。急性胃炎病因和发病机制（二）理化因素（三）.应激：1.原因：严重的脏器疾病、大手术、大面积烧伤、休克或颅内病变、精神心理因素。2.机制：急性胃炎病因和发病机制前列腺合成不足应激生理性代偿功能不足胃粘膜微循环障碍粘膜相对缺氧血管强烈收缩刺激血小板活化因子粘膜屏障破坏和H＋反弥散粘膜pH值下降损伤血管和粘膜引起糜烂和出血粘液分泌减少（四）.血管因素老年动脉硬化、腹腔动脉栓塞治疗后。急性胃炎病因和发病机制1.消化不良：上腹部胀痛、胀满不适、食欲减退。2.出血：呕血、黑便3.贫血4.体检：上腹部轻压痛。5.急性化脓性胃炎：①突发上腹痛、恶心、呕吐，且呕吐物呈脓性或含坏死粘膜、发热。②胃扩张、压痛、局部肌卫等腹膜炎征象。急性胃炎临床表现Clinicalfeatures•Nauseaandvomitingarethemostlikelypresentingsymptoms,togetherwithindigestion.•Acutegastrointestinalifgastritisissevere.•Asymptomatic.(2p109)1.询问病史：药物2.急诊胃镜检查：大出血后24－48小时内进行，糜烂出血、粘膜水肿急性胃炎诊断Diagnosisandinvestigation•Oftenmadeonclinicalgrounds,e.g.Historyofnon-steroidalanti-inflammatorydrugs,heavyalcoholconsumption,etc.•Endoscopyappearancecanvaryfromsuperficialerosionstohaemorrhagesecondarytoacuteulceration.(2p109)1.预服抑制胃酸分泌的药物2.戒酒3.止血4.化脓性胃炎：抗生素治疗→手术急性胃炎防治慢性胃炎•病理•病因及发病机制•临床分类•临床表现•辅助检查•诊断•防治1.浅表性胃炎(Superficialgastritis)：炎症细胞浸润局限于胃小凹和粘膜固有层的表层,腺体完整(Theinflammatorycellareconfinedtothepitrigion)。2.全层粘膜炎：炎性细胞累及腺体区，但腺体完整。3.萎缩性胃炎(Atrophicgastritis)：腺体破坏．萎缩、消失，粘膜变薄(Thereisvariableglandloss,whichisoftenaccompaniedbyintestinalmetaplasia.)慢性胃炎病理4.肠腺化生(Intestinalmetaplasia)：胃腺转变成肠腺样含杯状细胞，可见于正常人。5.假性幽门腺化生：胃体腺转变成胃窦幽门腺的形态，见于萎缩性胃炎及老年人。慢性胃炎病理6.不典型增生(dysplasia)：不典型的上皮细胞，核增大失去极性，增生的细胞拥挤而有分层现象，粘膜结构紊乱，有丝分裂象增多。重度不典型增生被认为可能是癌前病变。慢性胃炎病理病因和发病机制•幽门螺杆菌感染•自身免疫功能低下•十二指肠液反流•其它因素慢性胃炎幽门螺杆菌感染1.Hp有鞭毛，在胃内穿过粘液层，移向胃粘膜；2.有粘附素能贴紧上皮细胞而长期定居于胃窦粘膜小凹处及其邻近上皮表面繁衍，不易去除；慢性胃炎病因和发病机制3.有尿素酶，能分解尿酸产生NH3，既能保持细菌周围的中性环境，又能损伤上皮细胞膜；4.空泡毒素VagA：损伤上皮细胞;细胞毒素相关基因CagA蛋白能引起强烈的炎症反应；5.菌体胞壁可作为抗原产生免疫反应。病因和发病机制慢性胃炎Helicobacterpylori•H.pyloriisagram-negative,curved,flagellatedrodfoundonlyingastricepitheliumoringastricmetaplasticepithelium.•H.pyloriisanoninvasiveorganismthatcolonizesthemucuslayeroverlyinggastricepithelium.Factorsimportantintheorganism’sabilitytocolonizethestomachtoadheretothemucuslayer,andproductionofurease.UreaseincreasesjuxtamucosalpH,creatingamorehospitablemicroclimatethanthatoftheacidicstomach.(5p334)自身免疫低下壁细胞损伤→自身抗原→免疫系统→壁细胞抗体和内因子抗体→壁细胞数减少→胃酸分泌减少→维生素B12吸收不良→恶性贫血。慢性胃炎病因和发病机制十二指肠液反流幽门括约肌松弛→十二指肠液（胆汁、胰酶）反流→削弱胃粘膜屏障→胃液、胃蛋白酶损害。慢性胃炎病因和发病机制其它因素1.老年人：胃粘膜退行性变、血供不足致营养不良、分泌功能低下、粘膜屏障功能减退。2.胃粘膜营养因子减少：促胃液素、表皮生长因子。3.残胃：G细胞数量减少，促胃液营养作用缺乏。4.慢性右心衰竭、肝硬化门静脉高压、尿毒症时使胃粘膜易于受损。5.饮酒、生物性因子。慢性胃炎病因和发病机制按病变的解剖部位：1.慢性胃窦炎（B型胃炎）：Hp2.慢性胃体炎（A型胃炎）:免疫因素慢性胃炎临床分类1.慢性胃炎病程迁延，大多没有明显症状。2.消化不良：上腹饱胀不适特别在餐后．无规律性上腹隐痛，嗳气、泛酸、呕吐等。3.上消化道出血。4.A型胃炎：厌食、体重减轻、贫血、舌炎、舌萎缩、周围神经病变。慢性胃炎临床表现Clinicfeatures•Mostcasesareasymptomatic.•Symptomsaresimilartothoseofacutegastritis,butoccurringoveraperiodoftime.•PerniciousanaemiaduetolossofintrinsicfactorsecretionforvitaminB12absorptionoccursinpatientswithautoimmunegastritis.辅助检查•胃液分析•血清学检查•胃镜检查及活检•幽门螺杆菌检查•X线检查•维生素B12吸收检查慢性胃炎胃液分析：*A型胃炎胃酸缺乏*B型胃炎不影响胃酸慢性胃炎辅助检查血清学检查：1.A型胃炎：促胃液素水平明显升高，APCA和AIFA阳性。维生素B12水平低下。2.B型胃炎：促胃液素水平下降，由G细胞破坏程度而定。慢性胃炎辅助检查胃镜及活组织检查：确诊主要依靠胃镜检查和胃粘膜活检。慢性胃炎辅助检查胃镜检查正常胃慢性胃炎胃镜检查正常胃慢性胃炎胃镜检查胃炎慢性胃炎1.浅表性胃炎：胃窦粘膜呈红白相间或花斑状，粘液分泌多，表面见白色渗出物，有时见出血点和少量糜烂，活检示浅表性胃炎的改变。胃镜检查胃炎慢性胃炎2、萎缩性胃炎：粘膜多呈苍白或灰白色,也可有红白相间，以白为主，皱襞变细而平坦，外观粘膜薄而透见紫蓝色血管纹，粘液湖缩小或干枯。部份呈颗粒状小结节。辅助检查慢性胃炎胃镜检查胃炎慢性胃炎3.A型胃炎：病变主要见于胃体，胃窦可完整或仅示少量散在病灶。辅助检查慢性胃炎胃镜检查胃炎慢性胃炎H.pylori检测1.血清Hp抗体检测;2.活检标本快速尿素酶试验;3.活检标本微氧环境下培养;4.环境标本涂片或常规病理切片寻找，可作Giemsa染色或Warthin-Starry染色;5.13C或14C－尿酸呼气试验，敏感性和特异性均高。慢性胃炎辅助检查X线检查1.萎缩性胃炎：粘膜皱襞相对平坦、减少。2.胃窦炎：局部痉挛性收缩、皱襞增粗、迂曲。慢性胃炎辅助检查维生素B12吸收试验口服58Co-维生素B12以及57Co-维生素B12内因子复合物→收集24小时尿液→测定尿中58Co和57Co的排出率→正常排出率超过10％,若内因子缺乏58Co低于5％，57Co正常.慢性胃炎辅助检查诊断慢性胃炎主要依赖胃镜和胃粘膜活检。治疗•幽门螺杆菌感染的胃炎治疗•无幽门螺杆菌的胃炎治疗慢性胃炎对H.pylori感染引起的慢性胃炎，特别是有活动性者，应给灭菌治疗。1.胶体次枸橼酸铋：能与炎症渗出物和粘蛋白络合形成一复合体，包绕细菌使之失去贴附上皮细胞的能力，继尔铋离子进入细菌体使之死亡。用量：110mg,每日四次口服，连续服用２－４周。慢性胃炎治疗2、其它抗茵药物：羟氨苄青霉素500mg,tid,po替硝唑400mg,tid,po克拉霉素500mg,tid,po慢性胃炎治疗未能检出Hp的胃炎，应分析可能的病因。1.非甾体消炎药物，应立即停服并用制酸剂或硫糖铝;2.胆汁反流：氢氧化铝;3.胃动力学改变：胃复安，吗丁啉，普瑞博思;4.烟酒嗜好：应戒除。慢性胃炎治疗5.避免粗糙、浓烈相辛和过热，以减轻对胃粘膜的刺激。6.吃新鲜蔬菜和水果，减少食盐的摄入。7.A型胃炎无特异治疗，恶性贫血者，注射维生素B12后可纠正。慢性胃炎治疗8.胃粘膜化生,不典型增生；β胡萝卜素、维生素C、维生素E、维生素C、叶酸，硒、锌等微量元素。9.重度不典型增生：手术治疗。慢性胃炎治疗•巨大肥厚性胃炎•痘疹样胃炎•残胃炎•腐蚀性胃炎特殊型胃炎包括两个主要综合征，即Menetrier病和肥厚性高酸分泌性胃病。1、Menetrier病的特点：（1）胃体粘膜皱襞扭曲象脑回，表层和腺体的粘液细胞增生，壁细胞和主细胞减少。（2）临床特点：粘液分泌增多，胃酸分泌减少，有蛋白质从胃液中丢失，引起低蛋白血症。（3）无特效治疗。特殊型胃炎巨大肥厚性胃炎2.肥厚性高酸分泌性胃病胃体粘膜全层肥厚增大，壁细胞和主细胞显著增多，引起高胃酸分泌，常同时伴有十二指肠溃疡。特殊型胃炎1、内镜下胃体、胃窦出现多发、伴或不伴中心凹陷或糜烂的小隆起。2、组织学表现为淋巴细胞性胃炎。3、临床上有恶心、呕吐或腹痛。4、有症状可按溃疡病治疗。特殊型胃炎痘疹样胃炎1.胃大部分切除术，特别是BillrothⅡ式手术;2.胆汁反流和缺乏促胃液素的细胞营养作用;3.内镜下充血、水肿、渗出、糜烂、息肉状隆起;4.治疗：胃动力药及硫糖铝、铝碳酸镁。特殊型胃炎残胃炎1、强酸、强碱：盐酸、硫