临床抗菌药物不合理应用问题及案例分析

1广州市红十字会医院毕绮丽2007年6月临床抗菌药物不合理应用问题及案例分析2抗菌药物有效性药效学方面抗菌谱耐药性抗菌力大小药动学方面药物体内分布作用持续时间3用药安全性病人生理病理状况药物的使用禁忌药物剂量给药方法用药的疗程4一、药效学方面不合理应用问题及分析1.不重视病原菌检测造成病情的加重和病程的延长频繁盲目的换药造成细菌的耐药不良反应也随之增加抗感染，存在病人、细菌、药物三者的关系，细菌作为病原应予充分重视才能达到有效的治疗。52.偏离药物固有的抗菌谱（抗菌活性）选用药物药效学方面不合理应用问题及分析泌尿道手术后选用克拉霉素预防感染最可能感染的病原菌------G-杆菌克拉霉素------G+菌、G-球菌和厌氧球菌沙眼衣原体和脲原体泌尿生殖系中克拉霉素主要用于沙眼衣原体和脲原体所致的感染6药效学方面不合理应用问题及分析3.不重视经验性用药原则选用药物社区获得性肺炎、支气管炎、化脓性扁桃体炎等选用三代头孢治疗按照社区获得性肺炎经验治疗的原则，无基础疾病的儿童、青壮年的在院外获得的下呼吸道感染，其病原菌主要为肺炎链球菌、肺炎支原体、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌等，首选的药物是青霉素、氨苄（阿莫）西林，必要时加大环内酯类。7药效学方面不合理应用问题及分析应将抗菌药物最突出的特性应用于临床，次要特点不单独用于临床。8药效学方面不合理应用问题及分析4.不合理的联用二、三代头孢联用男2岁诊断：喘息型支气管炎头孢呋辛注射剂（新福欣）0.65givdbid头孢克肟颗粒(世福素)50mgbidp.o.9一、二代头孢联用男2岁诊断：热液烫伤15%（8%浅Ⅱ、7%深Ⅱ）头孢替安注射剂0.5givdbid头孢克洛胶囊（希刻劳）0.125tid两种三代头孢联用女12岁诊断：大叶性肺炎，化扁.头孢他啶注射剂（复达欣）1.8gbidivd头孢哌酮/舒巴坦注射剂（凯济）2.25gq8hivd药效学方面不合理应用问题及分析10头孢类抗菌药物作用机理相同，甚至作用的位点也相同，很容易由于竞争性的拮抗作用而影响到各药发挥其应有的作用，从而不能起到抗菌作用增强的效果。从抗菌谱看，二代与三代、一代与二代其抗菌谱是有较大部分重叠的，所以联用对扩大抗菌谱的意义也不大，而且两种联用也使到药物的毒副作用(如肾毒性等)增大．基于以上原因，不应联用，也没必要联用。药效学方面不合理应用问题及分析11儿科支气管炎病人，头孢呋辛、阿洛西林、阿奇霉素三药联用。头孢呋辛与阿洛西林同为β-内酰胺类抗菌药，作用机理相似，抗菌谱也接近，因怀疑肺炎支原体感染而加用阿奇霉素后，如果说开始的两种β-内酰胺类联用是因不敢联用氨基苷类但又想加强疗效而为之，在后来高度怀疑肺炎支原体感染加用阿奇霉素后就没有必要再使用两种β-内酰胺类。药效学方面不合理应用问题及分析12二、药动学方面不合理应用问题及分析1.半衰期较短、且抗菌后效应时间不长的药物以每天一次给药氨苄青霉素/舒巴坦6gqdivd；PG-Na640万qdivd13药动学方面不合理应用问题及分析β-内酰胺类药物为时间依赖型抗菌，其杀菌效果主要依赖于血药浓度超过目标致病菌MIC（f%Time）MIC、Tc〉MIC或T〉MIC）的时间大于40-60%。一天的量一次给予，不能达到要求。142.选用药物在感染部位的浓度达不到有效的杀菌浓度中枢感染-------泰能泰能较难通过血脑屏障的，中枢感染要选择碳青霉烯类时应选用美罗培南，该药中枢的浓度较高且中枢的不良反应较少。药动学方面不合理应用问题及分析15抗菌药在CSF中的浓度脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时CSF中浓度难测CSF浓度MICCSF浓度≧MICCSF浓度≦MIC氯青链苄星青SD氨苄庆大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘INH噻肟（0.8/d）曲康唑利福平呋新两性B乙胺丁醇西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙培氟阿米卡星万古163.肾功能不全者没减量使用药物左氧氟沙星肾功能不全者（肌酐接近200umol/L）仍以0.2gbid静脉滴注有可能造成药物的积蓄，产生毒副反应，甚至会对肾脏造成进一步的损害，透析时也要求减量使用。药动学方面不合理应用问题及分析17三、预防感染用药方面无适应症用药无感染高危因素病人的简单Ⅰ类切口手术也使用抗菌药物预防用药时机不当预防用药时间过长Ⅰ类切口手术用药时间超过48小时没按要求在手术开始前的0.5---2小时用药18选药不合理不根据最可能的感染菌选用适当的药物，Ⅰ类切口手术选用三代头孢甚至氨基苷类预防切口感染。甲状腺、乳腺手术和一些不需卧床的骨科四肢部位手术等Ⅰ类切口手术最可能的感染菌是葡萄球菌，三代头孢主要对G-杆菌有较好的作用，对葡萄球菌等G+球菌的作用是不如一代头孢的，所以应选用一代头孢，选用三代头孢除了针对性不强外，还有另外一个弊端，三代头孢的频繁使用很容易诱导产生超广谱酶，导致细菌耐药率增加。预防感染用药方面19四、其他方面问题1.静脉给药药液浓度不符合说明书要求克林霉素滴注液浓度6mg/ml阿奇霉素滴注液浓度2mg/ml头孢曲松钠静注液浓度100mg/ml磷霉素钠滴注液浓度４g/250ml202.转换滴注药物时没注意到前后两药的相容性问题如：滴注完喹诺酮类药物换用β-内酰胺类前就应注意先将输液管道以生理盐水等冲洗或换输液器，以防两药在输液管道混合时，由于pH的变化使药物析出而出现浑浊。葡萄糖酸依诺沙星（诺佳）—阿洛西林钠（阿洛欣）；乳酸环丙沙星—氨苄西林钠、头孢哌酮钠等其他方面问题21总的来说，抗菌药物的使用应从各个环节注意其使用的合理性，才能更好的发挥药物的应有作用，减少不良反应的发生，延缓耐药性的产生。22