脓毒症相关急性肾损伤

脓毒症相关急性肾损伤李小悦桂林医学院第二附属医院急诊科深圳朋友的会诊请求青年男性，因“复杂腹腔感染”入院心率135bpm，血压78/42mmHg血乳酸4.5mmol/L外科行阑尾脓肿切除，术后转入ICU6小时无尿经过扩容，6小时后肌酐上升至168umol/L目录患者无尿的病理生理学机制？是否符合脓毒症相关急性肾损伤？如何监测容量和补液？血液净化治疗是否必要？无尿的病理生理学肾前性肾性肾后性KellumJA,ProwleJR.Paradigmsofacutekidneyinjuryintheintensivecaresetting.NatRevNephrol.2018,14(4):217-230.目录患者无尿的病理生理学机制？是否符合脓毒症相关急性肾损伤？如何监测容量和补液？血液净化治疗是否必要？脓毒症：三头兽高发病率高死亡率高治疗花费高并发症发生率SEPSIS版本升级前如今的SEPSIS感染合并器官功能损害侵袭性念珠菌病与急性肾损伤侵袭性念珠菌病容易并发MODS，其中肾脏是常见的受损器官念珠菌血症小鼠建模成功后，肾脏组织中念珠菌量显著增加，并通过多种途径（如过度炎症反应、氮化应激、促进细胞凋亡等）发挥对肾脏的损害效应1.BernhardHube.Fungaladaptationtothehostenvironment.CurrentOpinioninMicrobiology,2009,12:347-349.2.PfallerMA,DiekemaDJ.Epidemiologyofinvasivecandidiasis:apersistentpublichealthproblem.ClinMicrobiolRev,2007,20:133-163.KDIGO分期急性肾损伤评价指标肌酐、尿量、尿素氮不利于早期诊断当肾小球滤过率下降50％时才出现肌酐升高尿量与肾功能之间关系无大宗证据证实尿素氮受营养状态和高分解代谢的影响较大小结肌酐、尿素氮在急性肾损伤早期诊断中的地位受到挑战新的生物标志物层出不穷对于脓毒症相关性急性肾损伤的早期诊断，我们还可以做很多目录患者无尿的病理生理学机制？是否符合脓毒症相关急性肾损伤？如何监测容量和补液？血液净化治疗是否必要？容量监测指标皮温、色泽、静脉充盈程度、尿色、尿量HR、BP、休克指数尿比重、碱剩余、血红蛋白、红细胞压积、血乳酸及乳酸清除率CVP及变化、高级血流动力学监测容量评估容量评估要求：动态——强调治疗的反应性连续——强调治疗的衔接，避免大出大入传统医学的智慧液体量生存率肺肾复苏液体选择熟悉常用复苏液体的特性0.9%NSvs常用人工胶体Na+浓度为154mmol/LCl-浓度为130～154mmol/L复苏效果不同如何避免补液过度密切监测容量指标——碱剩余、尿比重、红细胞压积、血红蛋白……床边艺术动态、连续监测被动抬腿试验PICCO、Swan-Ganz导管目录患者无尿的病理生理学机制？是否符合脓毒症相关急性肾损伤？如何监测容量和补液？血液净化治疗是否必要？500Da5000Da50000Da弥散对流压力吸附es溶质清除原理关于连续血液净化的一篇报道细胞因子风暴Q/A：血液滤过可以清除……水？钾离子？肌酐？IL-6？TNF-а？IL-10？分子量：滤过物质特性截留分子量：滤膜特性种类分子量（Da）钾离子39肌酐113Β-环糊精1135白蛋白66458万汶13.0000IgG16.0000代斯20.0000厂家百特百特费森金宝贝朗旭化成产品分类滤器滤器滤器滤器（AN69膜滤器）滤器（AN69ST膜滤器）滤器高通量中空纤维透析器型号Exeltra210PSHF1200UltrafluxAV600SPrismaflexM150ST60配套/ST100配套DiacapAcuteMAPS900APS900产品号5007361表面积(m2)2.11.251.41.50.6/1.01.51.81.8预充量(ml)1258310010586/11090105105膜内径(um)200200220240240（湿）200200200膜厚度(um)1540355050404545截留分子量(daltons)？650003000035000?650006600066000超滤率（ml/min)4740-142?30-13040-75.340-75.3肌红蛋白的筛选系数0.20.55??推荐的血液流量（Ml/min)100-35050-180/75-180膜材料三醋酸纤维膜无甘油聚砜膜费森尤斯聚砜膜丙烯和甲磺酸钠聚合物聚砜膜聚砜膜聚砜膜外壳材料聚碳酸脂聚碳酸脂两端密封物聚胺脂聚亚胺脂消毒方法r射线EO流动蒸汽蒸汽EOr射线??药物明确有益：氨茶碱他汀类维生素C前列腺素E中性：N-乙酰半胱氨酸钙通道拮抗剂L-精氨酸多巴胺明确有害：速尿甘露醇我们还能做什么？血红素加氧酶血红素加氧酶是血红素代谢途径中的起始酶和限速酶，通过抗炎、抗氧化、抗凋亡等作用，维持应激状态下细胞的稳定性，是一种重要的生物调节物质血红素加氧酶-1是血红素加氧酶的可诱导形式，在细胞受到氧化应激时表达小结对于脓毒症相关急性肾损伤的治疗维持充足的有效灌注是关键把握血液净化的适应症某些药物的肾保护效应深圳患者经过晶体液复苏心率95bpm，血压124/78mmHg血乳酸2.5mmol/L未做CRRT尿量30-40ml/hr肌酐110umol/L总结有效灌注不足是脓毒症相关急性肾损伤的重要发病机制肌酐、尿素氮在急性肾损伤早期诊断中的地位受到挑战维持充足的有效灌注是治疗关键