产科麻醉课件

产科麻醉产科麻醉风险相对较高，麻醉科医师不仅要提供良好的麻醉以使手术顺利进行，更要保障孕妇和婴儿的安全，所以必须要熟悉一些基本的相关知识，例如妊娠期间孕妇生理的改变，各种药物对胎儿的直接或间接的影响，各种麻醉方法在产科麻醉中的利与弊等。•妊娠期生理改变•麻醉药物对母体胎儿及新生儿的影响•剖宫产的麻醉•高危妊娠产科麻醉•新生儿窒息与急救•产科麻醉指南妊娠期生理改变•（一）心血管系统•孕妇总循环血容量增多，33周达高峰，负荷加重，易诱发心力衰竭、肺充血、急性肺水肿等并发症。•血液呈稀释状态，血细胞比积减低，呈生理性贫血。•虽然血液稀释，但由于妊娠期大多数凝血因子、纤维蛋白原明显增多，因此，孕妇妊娠期表现为高凝状态。高凝状态可能导致血栓栓塞，这也是导致产妇死亡的原因之一•第一产程子宫收缩可使回心血量增加20%•第二产程产妇屏气腹压增加，可使回心血量增加•分娩过程中胎儿取出时，腹腔压力骤减，大量血液聚集于腹腔，使回心血量骤减，导致血压明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重。（二）呼吸系统•氧孕妇每分钟通气增加50%，动脉PaCO2下降,动脉血氧分压轻度增高，氧合血红蛋白解离曲线右移，有利氧在组织释放。•妊娠末期腹式呼吸减弱，以胸式呼吸为主，麻醉时应注意避免抑制胸式呼吸，椎管内时平面不可过高。•功能残气量减少15%-20%，孕妇氧耗增高，增加20%，储氧能力减少容易发生缺氧，麻醉时应保障孕妇充足的氧供。•分娩疼痛，通气量和氧耗剧增300%，导致低CO2血症，PH升高（7.55），呼碱可使血管收缩，影响胎儿供氧。宫缩间歇期，疼痛缓解，低CO2使孕妇呼吸减弱，导致缺氧。•孕妇呼吸道粘膜于充血，易引起出血和水肿。因此，全麻气管插管时操作要轻柔，避免反复操作，气管导管的口径比非妊娠妇女要小（6.5－7.0mm）。（三）消化系统孕酮分泌增加（松驰平滑肌作用），孕妇胃排空延迟胃内压增加，胎盘分泌促胄酸激素，胃酸分泌增加，增大子宫挤压，胃排空能力减弱，分娩疼痛，焦虑也会影响吸的排空能力而下端食道括约肌压力降低，所有这些都增加了返流、误吸的危险性。因此，对于择期剖宫产手术，应按要求严格禁食，而对于急症手术，麻醉前都应按饱胃进行准备。（四）神经系统孕妇对局麻药和全身麻醉药的敏感性都增高。由于孕妇硬膜外血管怒张，因此硬膜外阻滞时对局麻药的需要量减少。妊娠期间孕妇对吸入麻醉药的需要量减少，氟烷和异氟醚的最低肺泡有效浓度分别比正常降低25%和40%。其他系统•在内分泌方面，T3,T4,TSH增多，基础代谢率增加•皮质醇增加•肾素血管紧张素•醛固酮、抗利尿激素胎盘的血液循环和胎盘屏障•胎盘内有母体和胎儿两套血液循环，两者的血液在各自的封闭管道内循环，互不相混，但可进行选择性物质交换。•胎儿血与母体血在胎盘内进行物质交换所通过的结构，称胎盘屏障（placentalbarrier）。由绒毛膜、绒毛间隙和基蜕膜构成。箭头示血流方向，红色示富含营养与氧气的血，黑色示含代谢废物与CO2的血麻醉药对母体胎儿及新生儿的影响•胎盘屏障的通透性与一般毛细血管无明显差异，凡脂溶性高、分子量小、电离度小的物质均易通过胎盘。•影响药物的扩散速度的因素：胎盘两侧的药物浓度差，膜的厚度以及扩散面积，子宫以及脐静脉的血流速度；药物因素。•几乎所有的麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘。而神经肌肉阻滞药，包括去极化和非去极化肌松药，都因低脂溶性和高离解度而不易通过胎盘，因此对胎儿影响不大。1、麻醉性镇痛药1）哌替啶哌替啶在产科麻醉中较常用，一般肌注50-100mg或静脉25-50mg，有较好的镇痛效果。最强的镇痛效应出现在肌注后40-50分钟或静注后5-10分钟，作用时间一般为3-4小时。哌替啶对新生儿有一定的抑制作用，其抑制程度和用药的剂量、给药~胎儿娩出的时间有明显的相关性。有研究认为，在胎儿娩出前一个小时内或4小时以上给常规剂量的哌替啶，对新生儿的抑制程度与没有用药的新生儿无明显差别。2)芬太尼由于芬太尼对胎儿的不良影响而使其在产科中的应用受到限制。有研究认为，在分娩过程中使用芬太尼（肌注或静脉），新生儿纳络酮的使用率明显升高。但芬太尼最常用于硬膜外分娩镇痛，低浓度的局麻药复合小剂量的芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响。3）吗啡因为胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，因此，常规剂量的吗啡就会造成胎儿明显的呼吸抑制，现在吗啡基本上已被哌替啶、芬太尼等药取代4）瑞芬太尼瑞芬太尼是一种作用强的短时效μ阿片受体激动剂，其在血液中被非特异性酯酶代谢。瑞芬太尼在血浆中代谢迅速，半衰期1.3min，持续使用无蓄积效应。临床有研究表明，瑞芬太尼可对产妇提供良好的镇痛，同时对胎儿无明显的副作用。但是，瑞芬太尼在产科中应用时间还短，需要更进一步的证明2、镇静安定药1）咪达唑仑咪哒唑仑为高度亲脂性，微溶于水，可迅速透过胎盘，但透过量少于安定，对胎儿的影响尚不清楚。抗焦虑、催眠及抗惊厥的效力为安定的1.5~2倍。本身无镇痛作用，但可降低吸入全麻药的MAC,与麻醉性镇痛药有协同作用；有一定的呼吸抑制作用，对血流动力影响轻微。在产科麻醉方面可用于不能够使用硫喷妥钠或丙泊酚进行全麻诱导的产妇。2）氯丙嗪和异丙嗪主要用于先兆子痫和子痫病人，以达到解痉、镇静、镇吐及降压作用。氯丙嗪过量引起中枢抑制，少数敏感者可出现一过性黄疸，患有严重肝损害者慎用。有研究报道氯丙嗪的抗应激作用可提高新生儿复苏成功率。临床多与哌替啶、异丙嗪合用。异丙嗪静脉注射1.5分钟后即出现在脐静脉血中，15分钟之内达到平衡。异丙嗪是在产科中最常使用的吩噻嗪类药物，常和哌替啶联合使用。3、全身麻醉药1）硫喷妥钠临床研究表明，全麻时用4-7mg/kg硫喷妥钠诱导，对新生儿并没有明显的影响。虽然硫喷妥钠可迅速通过胎盘，但临床检测胎儿脑血硫喷妥钠的浓度却并不高，因为进入胎儿的硫喷妥钠绝大部分被胎儿肝脏代谢或被胎儿体循环的血液稀释。大剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿呼吸，故应限制剂量不超过7mg/kg。因胎儿窒息而需作急症剖宫产时由于巴比妥类药对脑似有保护作用，故仍可考虑用本药作麻醉诱导。2）氯胺酮氯胺酮可迅速通过胎盘，但静脉用1-1.5mg/kg氯胺酮对胎儿没有明显影响。有报道静脉用2mg/kg以上的氯胺酮对胎儿产生了呼吸抑制，因此，产科麻醉一般不超过2mg/kg。氯胺酮禁用于有精神病史、妊娠高血压综合征或先兆子宫破裂的孕妇3）异丙酚起效快，维持时间短，苏醒迅速。该药可透过胎盘，大剂量使用(用量超过2.5mg/kg)可抑制新生儿呼吸。该药说明书强调：妊娠期异丙酚除用作终止妊娠外，不宜用于产科麻醉。但也有人报道：异丙酚用于剖宫产有许多优点，病人迅速苏醒，并未引起新生儿长时间抑制。但异丙酚无论用于全麻诱导或维持，很多产妇发生低血压，易影响胎儿血供，应慎重。4）依托咪酯依托咪酯0.3mg/kg可用于孕妇的麻醉诱导，但插管反应较强，新生儿评分和硫喷妥钠相似。依托咪酯可用于血压低、心血管功能较差的孕妇。5）氧化亚氮氧化亚氮除用于分娩镇痛外，还经常用于产科麻醉的维持。氧化亚氮具有较强的镇痛作用，可迅速通过胎盘，对母婴无明显的不良影响。氧化亚氮可促进子宫的收缩，使收缩力和频率均增加，对母亲有利。当然，当使用高浓度的氧化亚氮时，应警惕缺氧的发生。氧化亚氮的麻醉作用较弱，不能单独用于麻醉维持，必须复合其它吸入麻醉药6）氟烷、安氟烷和异氟烷氟烷对宫缩的抑制作用较强，安氟烷和异氟烷次之。因此如果剖宫产麻醉维持用高浓度的上述全麻药，会明显地抑制宫缩，导致胎儿取出后子宫收缩不良，增加手术出血量。因此，剖宫产的麻醉维持最好使用较高浓度的氧化亚氮复合低浓度的安氟烷或异氟烷。临床研究表明，50％的氧化亚氮复合低浓度强效的麻醉药（0.5％氟烷或1％以内的安氟烷、异氟烷），麻醉效果较好，对子宫收缩的影响轻，对新生儿没有明显的影响7）七氟烷与地氟烷就七氟烷理化性质而言，该药较氟烷更易通透胎盘，对子宫收缩的抑制强于氟烷。地氟烷对血流动力学影响弱于异氟烷，肌松效应在相同MAC条件下强于异氟烷和氟烷，故对子宫肌的抑制强于异氟烷，地氟醚可迅速通透胎盘。4、肌松药在临床剂量下，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药都可安全的应用于产科麻醉，因为各类肌松药都具有高度的水溶性和高离解度，不容易通过胎盘，因此，对胎儿几乎没有影响。5、局麻药产科麻醉和镇痛常用的局麻药包括利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等。这些局麻药除在胎儿窘迫，宫内窒息或酸中毒情况下，只要子宫、胎盘和脐带血流正常，PH维持在生理范围，氧合良好,在麻醉和镇痛时，并未见到临床应用剂量的局麻药对新生儿有何危害。剖宫产的麻醉剖宫产麻醉注意事项：•预防呕吐、误吸；•麻醉药对胎儿的影响；•仰卧位低血压；•有无出凝血异常。麻醉选择•麻醉方法包括局麻、椎管内麻醉和全身麻醉。•在无椎管内麻醉禁忌情况下，目前国内一般首选椎管内麻醉，包括硬膜外、腰麻以及腰硬联合麻醉。•如果孕妇合并有大出血、凝血障碍、腰部皮肤感染、精神障碍或其他一些严重的并发症时，需要选择全身麻醉。全身麻醉实施方案•Miller麻醉学中详细列举了可以用作诱导的药物次序是硫喷妥钠、丙泊酚（2.0~2.5mg/kg）和氯胺酮（不要超过1~1.5mg/kg）；依托咪酯也可使用，但插管反应相对较大。肌松药问题不大，因为都是大分子，不透过胎盘。镇痛药选择余地不大，但文中指出1μg/kg的芬太尼是安全的。等产科医生一切准备开刀了再诱导，争取5分钟内拿出婴儿。作好应对困难气道的准备。麻醉诱导方案•硫喷妥钠250mg+氯胺酮75mg+琥珀胆碱100mg氯胺酮增强子宫张力作用，对新生儿无抑制。尤其可用于血容量不足或大出血急诊产妇，但禁用于高血压，有精神病，先兆子宫破裂的病人，一般用量为1mg/kg.iv，不超过1.5mg/kg.•丙泊酚100mg+氯胺酮75mg+琥珀胆碱100mg•丙泊酚诱导快，苏醒快，维持时间短，残留镇静作用较硫喷妥钠少。但未证实对孕妇和胎儿影响优于硫喷妥钠，与琥珀胆碱结合可引起产妇心动过缓，用量2.5mg/kg.iv。•适用于单纯血小板降低的孕妇。•瑞芬太尼100ug+丙泊酚100mg+罗库溴铵50mg•产妇在胎儿娩出前即刻给予瑞芬，胎儿代谢分布迅速,对新生儿无明显副作用。罗库不透过胎盘，对胎儿几乎不影响。•减轻插管反应适用于高血压患者。•瑞芬100ug+依托咪酯12mg+琥珀胆碱100mg•依托咪酯与硫喷妥钠相似，高脂溶性起效迅速。由于再分布而作用时间较短。对心血管影响轻微，适用于血流动力学不稳定的产妇，心脏病人首选。但肌肉不自主活动，还可抑制新生儿皮质醇的合成，用量为0.3mg/kg.iv。•适用于心脏病患者。高危妊娠的麻醉•概念：妊娠期有某些病理因素，可能危害孕产妇、胎儿、新生儿或导致难产者，称为高危妊娠(highriskprognancy)。•高危妊娠几乎包括了所有的病理产科。与麻醉关系密切的高危妊娠，主要为各种妊娠并发症和并存症。包括妊娠晚期出血、妊娠高血压综合征和子痫，妊娠合并高血压病、心脏病、糖尿病以及特殊的多胎妊娠等。前置胎盘和胎盘早剥前置胎盘和胎盘早剥的孕产妇易发生失血性休克、DIC等并发症，麻醉前应注意评估循环功能状态和贫血程度，除常规检查外，应重视血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间检查，警惕DIC和急性肾功能衰竭的发生，并予以防治。•前置胎盘和胎盘早剥多需急诊手术和麻醉，准备时间有限，病情轻重不一，禁食禁饮时间不定。麻醉选择应依病情轻重，胎心情况等综合考虑。•母体有活动性出血，低血容量休克，有明确的凝血功能异常或DIC，全身麻醉是较安全的选择。如果胎儿情况较差要求尽快手术，也可选择全身麻醉。如果母体、胎儿情况尚好，则可选用椎管内阻滞。麻醉管理（一）全麻诱导注意事项：困难气道和反流误吸。（二）大出血产妇应开放两条以上静脉或行深静脉穿刺，监测中心静脉压。记录尿量，预防急性肾功能衰竭。（三）防治DIC胎盘早剥易诱发DIC，围麻醉期应严密监测，积极预防处理。对怀疑有DIC倾向的产妇，在完善相关检查的同时，可预防性地给予小剂量肝