ACTION亚组结果和临床意义-修改版

ACoronarydiseaseTrialInvestigatingOutcomewithNifedipineGITS拜新同®治疗冠心病的国际临床研究高血压亚组分析LubsenJ,WagenerG,KirwanBA,etal.JHypertens.2005Mar;23(3):641-8.北京阜外医院心内科刘国仗迄今为止第一个治疗冠心病/稳定型心绞痛的大型临床研究设计目的旨在评价拜新同®对于冠心病患者的安全性和有效性所有入选患者均接受当时公认的冠心病最佳治疗52%的患者有高血压，n=3,977，其血压基线值151/85mmHg试验设计试验设计在冠心病最佳基础治疗之上加用安慰剂每天一次n=3,840在冠心病最佳基础治疗之上加用拜新同®30–60mg每天一次n=3,825012345年研究结束稳定性心绞痛患者年龄35岁n=7,6656LubsenJ,Poole-WilsonPA,PocockSJ,etal.EurHeartJ1998;19(supplI):I20–32.试验设计随机入组7,665名患者7,661名患者进入亚组分析4名患者被排除3,977名患者基线高血压3,684名患者基线血压正常1,975名患者拜新同®组2,002名对照组1,847名患者拜新同®组1,837名患者对照组患者选择LubsenJ,Poole-WilsonPA,PocockSJ,etal.EurHeartJ1998;19(supplI):I20–32.试验开始前3个月内发生过较大CV事件或行介入治疗对CCB类药物不能耐受患有以下疾病（瓣膜性心脏病、肺心病、不稳定的I型糖尿病、胃肠道狭窄）(可能会影响GITS片剂效能)体位性低血压以及在降压治疗下血压仍然非常高的患者使用干扰试验的相关药物怀孕35岁已确诊的CAD临床状况稳定1个月不包括试验开始前两周内使用CCB类药物抗心绞痛治疗的患者射血分数40%接受降脂治疗的患者能够进行门诊随诊主要排除标准主要入选标准心功能正常的冠心病/稳定型心绞痛患者已确诊的CAD射血分数40%－临床上常见的CHD患者两组病人基础状况匹配均衡48.2(6.4)48.3(6.4)平均射血分数（标准差）64.4(10.3)64.3(10.3)平均心率(beats/min)（标准差）79.8(9.5)79.9(9.4)平均舒张压(mmHg)（标准差）137.6(18.6)137.3(18.8)平均收缩压(mmHg)（标准差）14(545)15(565)糖尿病(%,n)92(3,526)93(3,544)心绞痛发作(%,n)17(646)16(616)运动试验阳性(%,n)20(759)20(766)CABG/PTCA(%,n)50(1,924)52(1,974)心梗史(%,n)63.4(9.3)63.5(9.3)平均年龄（岁）（标准差）对照组拜新同®组52(2,002)52(1,975)高血压(%,n)动脉粥样硬化斑块ACTION研究入选患者为动脉粥样硬化晚期心绞痛发作占93%ACTION入选患者血管状态冠心病伴高血压患者CVD危险程度更高风险因数正常血压组高血压组P值n=3,684n=3,977总胆固醇5mmol/L(%)61660.001体重指数30Kg/m2(%)19260.001糖尿病(%)12170.001用胰岛素史(%)22.70.04平均心率63.5(10.0)65.1(10.5)0.003患者已采取CHD现代强化治疗基线用药情况(%)患者(%)抗心绞痛99降脂治疗68阿司匹林86ß-受体阻滞剂80Poole-WilsonPA,LubsenJ,KirwanB-A,etal.Lancet2004;364:849–57.试验预先设定的观察终点从未更改过一级有效性终点全因死亡致残性脑卒中心梗一级安全性终点1)全因死亡，任何心血管事件或介入操作(一级有效性终点＋冠脉造影，PCI,CABG)2)任何血管事件或介入操作:CV死亡急性MI顽固性心绞痛外周血管事件致残性卒中PCICABG3)任何心血管事件(一级有效性终点－非CV死亡)二级有效性终点全因死亡心梗心衰致残性脑卒中顽固性心绞痛外周血管重建术LubsenJ,Poole-WilsonPA,PocockSJ,etal.EurHeartJ1998;19(supplI):I20–32.ACTION：一项科学严谨的临床试验迄今最大规模的针对稳定型心绞痛患者抗心绞痛药物治疗的随机临床试验–7,665名患者样本量大，38,000患者年平均随诊时间长达5年由独立的研究调查委员会执行直至试验结束原试验方案没有变化试验结果•拜新同对冠心病患者的降压疗效•拜新同对冠心病患者临床终点事件的影响•拜新同在冠心病患者中的耐受性拜新同提供了更好的降压疗效——使血压平均减少了14.5/7.0mmHg对照组在随访期间同时积极进行降压治疗85807570舒张压(mmHg)收缩压(mmHg)155150145140135130125120随访(年)00.511.522.533.544.555.5拜新同组对照组高血压组高血压组正常血压组正常血压组高血压组：拜新同对联合终点的有益影响0.60.811.21.4拜新同更优对照组更优111017813变化率(%)风险比(95%CI)对照组拜新同组6108464503455000.008376任何心血管事件NS317一级安全性终点0.015439一级有效性终点0.050.05P546任何血管事件或介入操作768全因死亡，任何心血管事件或介入操作发生事件患者数(n)终点拜新同显著降低高血压伴冠心病患者一级终点事件在样本量大的高血压亚组中显著降低一级终点事件终点事件包括全因死亡，心梗，顽固型心绞痛，心衰,致残性卒中，外周血管重建术13%拜新同进一步减低心血管风险Poole-WilsonPA,LubsenJ,KirwanB-A,etal.Lancet2004;364:849–57.P0.05拜新同显著降低单独终点28171123任何卒中或TIA106168333823226变化率(%)风险比(95%CI)发生事件患者数(n)单独终点对照组拜新同7550致残性卒中7682外周血管事件545464冠脉造影203190PCI182163CABG114112心血管死亡149146急性心梗769117847新发心衰70顽固性心绞痛188全因死亡0.411.62.2对照组更优拜新同更优拜新同显著减少新发心力衰竭发生38%显著减少CHD伴高血压患者心衰发生拜新同是唯一被证实能够减少心衰发生的CCBP0.05LubsenJ,WagenerG,KirwanBA,etal.JHypertens.2005Mar;23(3):641-8.拜新同显著减少致残性卒中发生率显著减少CHD伴高血压致残性卒中发生率严格的诊断指征33%P0.05LubsenJ,WagenerG,KirwanBA,etal.JHypertens.2005Mar;23(3):641-8.正常血压的冠心病患者依然从拜新同治疗中获益0.60.811.21.4拜新同组更优对照组更优风险比(95%CI)对照组拜新同组511737286213368317任何心血管事件244一级安全性终点364一级有效性终点479任何血管事件或介入操作670全因死亡，任何心血管事件或介入操作发生事件患者数(n)终点NSNSNSP值0.050.05拜新同具有良好的耐受性拜新同®拥有良好的治疗耐受性，高达79％的受试者坚持服用（60mgqd）总结（高血压组）对已接受现代强化治疗的冠心病伴高血压患者，拜新同®的安全性和有效性被证实进一步减低一级终点事件发生率13%进一步减低新发心衰发生率38%进一步减低致残性卒中33%拜新同对高血压伴冠心病患者的降压疗效卓越：使血压平均降低14.5/7.0mmHgLubsenJ,WagenerG,KirwanBA,etal.JHypertens.2005Mar;23(3):641-8.正常血压的冠心病患者依然从拜新同治疗中获益对全因死亡、心血管死亡及心梗发生率均无不良影响进一步显著减少血管事件血管重建治疗脑卒中及TIA总结（正常血压组）LubsenJ,WagenerG,KirwanBA,etal.JHypertens.2005Mar;23(3):641-8.拜新同在冠心病患者中的耐受性：拥有良好的治疗耐受性，高达79％的受试者坚持服用拜新同（60mgqd）总结（所有CHD患者）LubsenJ,WagenerG,KirwanBA,etal.JHypertens.2005Mar;23(3):641-8.ACTION高血压亚组对临床实践的指导意义ACTION临床意义(一)在已经实施降压治疗的稳定型冠心病伴高血压患者,硝苯地平控释片(拜新同®)能进一步有效地降低血压，有益于冠心病患者的血压控制与达标——对照组也积极运用其他降压药物治疗，但降压疗效不如拜新同组显著–15–12–9–6–3036拜新同组与基线时比较BP变化率(mmHg)收缩压舒张压对照组拜新同降压疗效显著LubsenJ,WagenerG,KirwanBA,etal.JHypertens.2005Mar;23(3):641-8.ACTION临床意义(二)稳定型冠心病合并高血压具有较高的心血管危险,拜新同®有效阻止或减轻患者病情进展，并显著降低心脑血管病事件。这种治疗益处来自拜新同®有效降低血压和抗心绞痛、抗动脉粥样硬化的作用CHD死亡率与收缩压和舒张压的关系:七个国家研究美国北欧地中海南欧内陆南欧塞尔维亚日本CHD致死率（每一万患者年）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）ACTION:冠心病合并高血压患者升高的心血管危险(对照组/100患者年)高血压血压正常高血压/血压正常心血管死亡1.160.691.68心肌梗死1.561.211.29心力衰竭0.780.501.56脑卒中1.810.971.87致残性脑卒中0.770.262.96在高血压亚组中显著降低一级终点事件在高血压亚组显著降低一级终点事件终点事件包括全因死亡，心梗，顽固型心绞痛，心衰,致残性卒中，外周血管重建术13%硝苯地平控释片进一步减低心血管事件风险Poole-WilsonPA,LubsenJ,KirwanB-A,etal.Lancet2004;364:849–57.对血压正常的冠心病患者获得的临床益处来自于拜新同的抗心绞痛与抗AS*作用0.60.811.21.4拜新同组更优对照组更优风险比(95%CI)对照组拜新同组523565737846431464冠脉造影血压正常组高血压组670768全因死亡，任何心血管事件或血管重建血压正常组高血压组发生事件患者数(n)终点189182131163CABG血压正常组高血压组*动脉粥样硬化LubsenJ,WagenerG,KirwanBA,etal.JHypertens.2005Mar;23(3):641-8.21%32%P0.05P0.05CAMELOT结果：主要终点的降低主要来自于冠脉重建和因心绞痛住院的减少0.50.751.01.52.031%0.00316.6%23.1%27%0.0311.8%15.7%42%0.0027.7%12.8%NMNS2.1%2.9%NMNS0.9%1.8%NMNS0.8%0.3%NMNS0.5%0.8%NM0.040.0%0.6%NMNS0.8%0.3%51%0.0024.1%7.9%NM0.821.1%0.9%NM=因报告事件过少，无意义风险比(95%CI)氨氯地平安慰剂2年事件发生率风险降低%P值主要心血管不良事件组成主要终点事件的单项因素冠状动脉血运重建因心绞痛住院非致死性心肌梗死卒中或TIA心血管死亡因慢性心力衰竭住院心脏骤停复苏薪发外周血管病变次要终点基线植入支架后血运重建所有原因死亡氨氯地平更优安慰剂更优ACTION临床意义(三)在稳定型冠心病合并高血压患者,拜新同®能够显著降低需住院治疗的心力衰竭