神经外科临床路径1

神经外科临床路径（3个）2010-01-2909:10:28来源：卫生部作者：浏览：955次颅前窝底脑膜瘤临床路径（2009年版）一、颅前窝底脑膜瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为颅前窝底脑膜瘤（ICD-10：C70.002/D32.013/D42.002）适用对象：行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:01.51）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）1.临床表现：肿瘤体积增大引起慢性颅压增高表现，主要为头痛、恶心、呕吐等；因额叶受损出现精神、智力症状，主要表现为记忆力障碍、反应迟钝；嗅觉、视觉受损。2.辅助检查：头颅MRI显示颅内占位性病变，基底位于颅前窝底，边界清楚，明显均匀强化，额叶底面和鞍区结构受压。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）1.拟诊断为颅前窝底脑膜瘤者，有明确的颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗，手术方法是冠状切口经额入路开颅肿瘤切除术。2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重的内科疾病者），要向患者或家属仔细交待病情，如不同意手术，应履行签字手续，并予以严密观察。3.对于严密观察保守治疗者，一旦出现颅内压增高征象，必要时予以急诊手术。（四）标准住院日为14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C70.002/D32.013/D42.002颅前窝底脑膜瘤疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。（六）术前准备3天。1.所必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）血型；（3）凝血功能；（4）肝肾功能、血电解质、血糖；（5）感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒）；（6）胸部X光片，心电图；（7）头部MRI；（8）颅底CT扫描；（9）视力、视野检查。2.根据患者病情，必要时查心、肺功能和精神智力评估。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。（八）手术日为入院第4天。1.麻醉方式：全麻。2.手术方式：冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术。3.手术内固定物：颅骨固定材料等。4.术中用药：激素、抗菌药物、麻醉常规用药。5.输血：视手术出血情况决定。（九）术后住院恢复10天。1.必须复查的检查项目：头部MRI，视力视野，血常规，肝肾功能，血电解质。2.术后用药：抗癫痫药物。（十）出院标准。1.患者一般状态良好，饮食恢复。2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。3.复查头颅MRI显示肿瘤切除满意。（十一）变异及原因分析。1.术中或术后继发手术部位或其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。2.术后继发脑脊液鼻漏、颅内感染和神经血管损伤等，导致住院时间延长。二、颅前窝底脑膜瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为颅前窝底脑膜瘤（ICD-10：C70.002/D32.013/D42.002）行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:01.51）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊□病史采集，体格检查□完成病历书写□完善检查□汇总辅助检查结果□上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊□术者查房□根据术前检查结果，进行术前讨论,明确诊断，决定术式，制定治疗方案疗工作□预约影像学检查□预约视力、视野检查□向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险□完善术前准备□向患者和/或家属交代病情，并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等重点医嘱长期医嘱：□一级护理□饮食临时医嘱：□血常规、血型，尿常规□凝血功能□肝肾功能、血电解质、血糖□感染性疾病筛查□胸部X光片，心电图□头颅MRI□颅底CT□视力、视野检查□必要时查心、肺功能长期医嘱：□一级护理□饮食长期医嘱：□一级护理□术前禁食水□通知家属临时医嘱：□备皮、剃头□麻醉科会诊□抗菌药物皮试□根据手术情况备血主要护理工作□观察患者一般状况□观察神经系统状况□完成入院宣教□观察患者一般状况□观察神经系统状况□观察患者一般状况□观察神经系统状况□术前准备病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天（手术当天）住院第5天（术后第1天）住院第6天（术后第2天）主要诊疗工作□手术室内核对患者信息无误□全麻下冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术□完成手术记录和术后记录□完成病程记录□观察患者视力变化□切口换药□复查血常规、肝肾功能及血电解质□完成病程记录□观察视力视野□观察有无脑脊液鼻漏重点医嘱长期医嘱：□一级护理□禁食水□多参数心电监护□吸氧□脱水治疗临时医嘱：□预防感染、抑酸和抗癫痫治疗□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征和视力视野长期医嘱：□一级护理□流食临时医嘱：□换药□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□观察患者的视力视野□观察有无脑脊液鼻漏□血常规□肝肾功能及血电解质长期医嘱：□一级护理□半流食临时医嘱：□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□观察患者的视力视野□观察有无脑脊液鼻漏主要护理工作□观察患者一般状况□观察神经系统状况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□观察患者的肢体活动□观察患者一般状况□观察神经系统状况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□观察患者的视力视野□观察有无脑脊液鼻漏□观察患者一般状况□观察神经系统状况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□观察患者的视力视野□观察有无脑脊液鼻漏病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7天（术后第3天）住院第8天（术后第4天）住院第9天（术后第5天）主要诊疗工作□完成病程记录□观察视力视野□观察有无脑脊液鼻漏□复查血常规□复查肝肾功能及血电解质□预约头颅MRI检查□嘱患者在床上坐起锻炼□嘱患者在床上坐起锻炼重点医嘱长期医嘱：□一级护理□半流食□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征临时医嘱：□血常规□肝肾功能及血电解质□头颅MRI检查长期医嘱：□二级护理□普食长期医嘱：□二级护理□普食主要护理工作□观察患者一般状况□观察神经系统状况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□观察患者一般状况□观察神经系统状况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征□观察患者一般状况□观察神经系统状况□观察记录患者神志、瞳孔、生命体征病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第10天（术后第6天）住院第11天（术后第7天）住院第12天（术后第8天）主要诊疗工作□观察切口情况□神经系统查体□记录术后症状和体征变化□嘱病人离床活动□切口拆线□切口换药□复查血常规、肝肾功能及血电解质□停用脱水药物□观察神经系统体征变化重点医嘱长期医嘱：□二级护理□普食长期医嘱：□二级护理□普食临时医嘱：□拆线长期医嘱：□二级护理□普食临时医嘱：□停用脱水药物□血常规□肝肾功能及血电解质主要护理工作□观察患者一般状况□观察神经系统状况□注意患者营养状况□观察患者一般状况□观察神经系统状况□注意患者营养状况□观察患者一般状况□观察神经系统状况□注意患者营养状况病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第13天（术后第9天）住院第14天（术后第10天）主要诊疗工作□神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化□汇总术后辅助检查结果□评估手术效果□确定患者可以出院□向患者交代出院注意事项、复查日期□通知出院处□开出院诊断书□完成出院记录重点医嘱长期医嘱：□二级护理□普食□出院通知□出院带药主要护□观察患者一般状况□帮助病人办理出院手续理工作□观察神经系统状况□注意患者营养状况病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名颅后窝脑膜瘤临床路径(2009年版)一、颅后窝脑膜瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为颅后窝脑膜瘤（ICD-10：D32.012/D42.003/C70.003）行颅后窝脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3:01.51）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）1.临床表现：颈痛，颅内压升高症状，肢体力弱，感觉障碍，脑神经受累，小脑损害体征，锥体束症等。2.辅助检查：头颅MRI，CT，DSA提示病变。3.术中病理证实。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）1.手术：枕下乙状窦后入路/远外侧/其他入路颅后窝脑膜瘤切除术。2.术前栓塞（酌情）。3.残余肿瘤术后放射治疗（酌情）。（四）标准住院日为12-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10：D32.012/D42.003/C70.003颅后窝脑膜瘤疾病编码。2.当患者同时并发其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2-4天。1.所必需的检查项目:（1）血常规、血型，尿常规；（2）凝血功能；（3）肝肾功能、血电解质、血糖；（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）头颅MRI平扫加强化（冠、矢、轴位）;（6）病变区域颅底骨质薄层CT扫描（冠、轴位）；（7）脑神经功能检查（视力，视野，电测听，脑干诱发电位）。2.根据患者病情，必要时行心、肺功能检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。2.术前30分钟预防性使用抗菌药物。（八）手术日为入院第4-5天。1.麻醉方式：全麻。2.手术方式：颅后窝脑膜瘤切除术。3.手术内置物：手术内固定材料。4.术中用药：抗菌药物、激素、脱水药、麻醉常规用药。5.输血：视术中情况决定。6.病理：冰冻加石蜡切片。（九）术后住院恢复7-10天。1.必须复查的检查项目：头颅MRI，余根据患者具体情况安排。2.术后选用激素，用药时间为3-5天。（十）出院标准。1.切口愈合良好。2.无颅内感染。3.无需住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.不耐受DSA检查的患者，可行CTA/MRV等。2.术中必要时使用内镜辅助，以减少神经、血管的损伤。3.术中可使用CUSA等。4.术中行脑干听觉诱发电位（BAEP），面神经、三叉神经监测，降低术中脑神经损伤几率。二、颅后窝脑膜瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为颅后窝脑膜瘤（ICD-10：D32.012/D42.003/C70.003）行颅后窝脑膜瘤切除术（ICD9-CM-3:01.51）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：12-14天时间住院第1天住院第2-3天住院第4-5天（手术日）主要□询问病史及体格检查□完成病历书写□依据体检，进行相关的术前检查□完成必要的相关科室会诊□安排手术□术中监测：BAEP，面神经、三叉神诊疗工作□开化验单□上级医师查房与术前评估□初步确定手术方式和日期□上级医师查房，术前讨论□完成术前准备与术前评估□预约术中电生理监测□完成术前小结，术前讨论记录□向患者和家属交