肺结核合并咯血病人的护理查房

咯血病人的护理查房感染科谭烨焓时间：2017-12-06地点：感染科护长办公室参加人员：科室全体护士主持人：段巧玲护士长主讲人：谭烨焓责任护士段巧玲护士长：今天我们科室进行护理查房，下面由我们科室责任护士谭烨焓对病人病情进行讲解：病人资料床号：22床姓名：欧阳武性别：男年龄：78岁文化程度：文盲婚姻状况：已婚民族：汉族职业：农民等级护理：特殊疾病护理予2017-11-29日收入我科既往史：既往有“高血压病”史，最高血压180/100mmhg，不规律口服“尼群地平片”治疗，平素未监测血压，有“慢性胃炎、前列腺增生症”病史，未特殊治疗。否认“糖尿病、冠心病”病史，无“伤寒、肝炎”病史，无外伤手术史，无药物、食物过敏史，无输血史，预防接种史不祥现病史：患者自诉1月前无明显诱因出现咯血，鲜红色，量共约100ml，伴有咳嗽，呈阵发性咳嗽，夜间稍明显，偶有咳少量白色粘痰，不易咳出，活动后稍有气促，休息后稍缓解，稍感全身乏力不适，活动后明显，偶感上腹部胀痛，进食后明显，无畏寒、发热，无胸痛、胸闷、气促，无夜间盗汗，患者遂于当地卫生院就诊，予以输液治疗（具体用药不详），咯血、咳嗽、咳痰缓解。3天前患者无明显诱因再次出现咯血，量共约60-70ml，色鲜红，伴有咳嗽、咳痰，性质程度大致同前，患者遂至当地医院输液治疗（具体用药不详），咯血可缓解，6小时前患者无明显诱因再次出现咯血，量约80ml，色鲜红，伴胸部不适，咳嗽剧烈时感胸部疼痛，稍有气促，为求进一步诊治，遂来我院。门诊以“咯血查因”收住院我科治疗。患者起病来精神、睡眠稍差，食欲欠佳，大小便正常，体重近期减轻诊断：入院诊断:1.咯血查因：肺结核？支气管内膜结核？支气管扩张？肺部感染？肺部肿瘤？2.高血压病3级很高危组3.前列腺增生症4.慢性胃炎阳性体征：1.两侧肺TB；2.右肺少许支扩；3.两侧轻度肺气肿。4.肝、胆、脾、胰及双肾未见明显异常。红细胞沉降率(ESR)67.00mm/h，提示疾病活动期，肾功能：尿酸493.92umol/L，提示高尿酸血症，凝血功能：血浆纤维蛋白原5.01g/L、血浆凝血酶原时间15.40S、血浆D-二聚体(D—Dimer)1.66mg/l，尿沉渣分析(尿液)：蛋白质0.3(1+)mg/L，患者有高血压病史，不排除高血压病致肾功能损害，予复查，血常规、心肌酶大致正常，同型半胱氨酸33.35umol/L，提示发生脑血管意外可能性大，C-反应蛋白10.84mg/L，肝功能、ASO、RF、血脂大致正常，肿瘤标志物：糖类抗原CA-7241.76U/ml、糖类抗原CA-19912.83U/ml、糖类抗原CA-12534.13U/ml、神经元特异性烯醇化酶12.19ng/ml大致正常入院时情况：T37.0℃P98次/分R21次/分BP150/100mmHg，发育正常，体型肥胖，自动体位，神志清楚，急性面容，对答切题，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，全身无出血点及瘀点、瘀斑，无皮疹，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形。颜面部及双眼睑无浮肿，睑结膜无苍白、充血，双眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸运动对称，双肺触觉语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及明显哮鸣音，未闻及明显湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无抬举行心尖搏动，未触及震颤，心率98次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，触软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝区无叩痛,双肾区无叩痛，各输尿管点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。肛门及外生殖器未查，脊柱无畸形，棘突无压痛，双下肢无水肿。四肢关节无红肿，无压叩痛。四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：随机血糖5.6mmol/L。入院治疗：⑴感染科护理常规，特殊疾病护理，飞沫隔离，高蛋白高能量饮食，告病重，监测生命体征，低流量吸氧；⑵完善相关检查，三大常规、肝肾功能、心肌酶、电解质、血糖、凝血常规、输血常规、痰涂片抗酸染色、血沉、CRP、PPD皮试、胸腹部CT、心电图等相关检查；⑶暂予蛇毒血凝酶、止血敏、维生素K1止血、氨溴索雾化祛痰、促进痰液排出，增强抵抗力、补液等对症支持治疗，必要时抗痨治疗，视病情调整治疗方案。什么是咯血？咯血：喉部（声门）以下的呼吸道出血，经口腔咯出称为咯血。此时喉头有痒感。血色鲜红有泡沫，常混有痰液，呈碱性分类：痰中带血少量咯血：每天咯血量小于100ml中量咯血：每天咯血量100-300ml大量咯血：每天咯血量大于500ml或一次咯血量大于300ml常见诱因依次为剧烈咳嗽、重体力劳动、情绪紧张、咳嗽，而日光暴晒可也引起咯血。先兆：多数病人咯血前有先兆，最常见的表现有喉部发痒，咽喉部异物感或者梗阻感，剧烈咳嗽，胸闷，胸内发热，呼吸困难。其次有情绪异常，烦躁，紧张感，恐惧感，恶心，呕吐或者呃逆，口干，口渴或者口中异味。其中以胸部不适感或者咽喉部不适为先找表现者居多。咯血的诱因及先兆咯血的临床表现少量咯血时痰中带血丝、血块，咯血前患者可出现喉痒，胸闷，咳嗽，烦躁不安。大量咯血时患者表现有腥气味，精神紧张焦虑，头晕，心慌，面色苍白，四肢发冷，脉搏细速，剧烈咳嗽，有时可突然发生面色青紫，烦躁不安，呼吸急促，牙关紧闭，呼吸停止等窒息的征象。咯血与呕血的区别咯血呕血颜色鲜红色咖啡色、暗红色偶有鲜红色混有物泡沫或痰食物残渣或胃液出血方式咯出呕出黑便无有PH值碱性酸性伴随症状咳嗽、胸闷恶心、上腹不适病史呼吸系统疾病消化系统疾病咯血的颜色与疾病：咯血颜色疾病鲜红色肺结核、支扩、支气管粘膜结核、肺动脉高压铁锈色大叶性肺炎暗红色二尖瓣狭窄砖红色胶冻样血痰克雷伯氏杆菌肺炎粉红色泡沫痰急性左心衰粘稠暗红色痰肺栓塞咯血的护理措施一般护理：监测生命体征、观察咯血性质、量保持呼吸道通畅给予鼻导管吸氧口腔护理咳血后,帮助患者漱口、清除积血消除血腥味,减少细菌在口腔内繁殖,保持口腔清洁2、皮肤护理长期卧床患者注意检查皮肤受压情况,保持大便通畅,做到勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换,防止发生褥疮。注意休息卧床休息保持环境安静，注意为病人保暖一般护理：合理饮食患者大咳血时应暂禁食,待咳血停止后可进营养丰富的高维生素类流质饮食,一定要避免辛辣刺激性食物,减少诱发咳血的因素,保持病情稳定。预防并发症，注意观察咳血的前驱症状防窒息的护理：让患者卧床休息，头偏向一侧，开放呼吸道，鼓励患者咳出积血，避免血流阻塞呼吸道造成窒息，鼓励患者维持正常的呼吸频率，勿屏气，以免造成喉头痉挛，使血流不畅，有窒息的危险，应准备压舌板，开口器，吸引器及急救物品药品，以便发生窒息时能及时抢救。咯血的护理措施用药护理：1）止血药物常用止血药物有垂体后叶素、卡络磺钠、血凝酶等，其中垂体后叶素为最常用的紧急止血的静脉用药物，可用0.9%NS50ml+垂体后叶素12-18∪微量泵静推，以保证药液持续、均匀地输入。使用过程中一些不良反应主要为腹痛、便意、头晕、头痛、面色苍白、血压上升等表现，应做好药物宣教，观察有无不良反应，随时调整静推速度，并观察穿刺处皮肤有无红肿渗出，防止药液外渗，一旦外渗需立即停止输注，并用生理盐水局封，抬高患肢，局部可用50%硫酸镁湿敷。咯血的护理措施用药护理：2）抗结核药物咯血只是肺结核的一个症状，因此必须积极治疗原发病，控制肺结核，防止复发，这样可避免复治性、难治性肺结核引起的反复咯血。应强调规用药的重要性，坚持早期、规律、联合、适量、全程的用药原则。对患者应做好用药指导，并注意观察药物的疗效与副反应，一旦出现肝功能异常、过敏、皮疹、视力及听力异常时，要及时处理或停药，并做好记录。咯血的护理措施心理护理：随时观察病人的情绪，安慰关心病人，解除病人的顾虑咯血的护理措施大咯血的抢救：应绝对卧床休息，不应随意搬动。宜取患侧卧位，使其患侧胸部受压，呼吸活动受限，出血肺部得到相对休息而减少咯血，同时也可防止血液或分泌物流向健侧肺而引起病灶播散，或流入健侧气管而引起窒息，对于病灶位置不确定者应给予平卧，头转向一侧。可在患侧胸部放置沙袋或冰袋。冰袋即可降低局部体表温度，增加舒适感，解除患者的紧张情绪，并可起到局部压迫作用，限制胸部活动，减少咯血。但使用时应避免直接接触病人的皮肤，并注意其他部位的保暖。迅速建立两路静脉通路，一路给予止血药物，另一路补充血容量或给予抗感染、抗痨药物。给予氧气吸入，流量为2~4L/分，以纠正缺氧状态。大咯血时必须密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。大咯血的急救护理立即将患者置头低足高位（40°~60°）同时轻叩患者胸背部，使血凝块咳出必要时提起患者双腿呈倒立状，使上半身向下，与地面呈45°~90°，并托起头部向背屈牙关紧闭者可用张口器撬开口腔，以拇指和除食指外的其他三指固定下颌，保持张口状，食指包纱布清除口腔及咽喉部的血块舌根后坠，可用拉舌钳将舌根拉出，必要时使用吸引器吸引或行气管切开、气管插管。发现咯血窒息时的处理健康宣教：（1）向病人及家属讲解肺结核的病因、特点、传播途径，发病过程等知识，药物的作用与副作用，督促患者坚持早期、规律、全程、联合、适量用药，注意定期复查。（2）告知患者隔离的意义及方法，注意个人卫生，不随地吐痰，分开使用餐具，外出时应戴口罩，减轻和消除病人的不良心理，积极配合隔离和治疗(3)告知患者生活要有规律，避免过度劳累，可根据自身的身体状况进行适当的体育锻炼，以增强机体的抗病能力。（4）告知患者要戒烟戒酒，加强营养，进食高蛋白，高热量，高维生素的食物，多饮水，多吃新鲜蔬菜水果，以利于疾病的康复。咯血的护理措施