颅脑损伤的康复治疗

颅脑损伤的康复内容一、概述二、病理生理三、康复评估四、康复治疗五、预后颅脑损伤（traumaticbraininjury,TBI）•定义：外界暴力作用于头部所致的脑组织损伤，导致意识丧失、记忆缺失和神经功能障碍。•青年人因创伤致死的主要原因之一。发生率仅次于四肢，居第二位，约占全身创伤的10%~20%；但死亡率居于创伤首位。发生原因依次为：交通事故、工伤、失足坠落、体育竞技、自然灾害、战伤。第一节、概述需住院治疗的患者中，死亡率高，致残率高，即使生存下来，都有不同程度的功能障碍，如：感觉、运动、言语、认知等。如不进行康复治疗常导致终身残疾，给家庭和社会带来沉重负担。脑外伤的康复成为不可缺少的一环。在神经康复中其病人的数量仅次于脑血管病人。脑外伤康复的复杂性、难度远大于脑血管病，因为脑外伤的部位多发、损伤复杂，不单是肢体运动功能的康复，还牵涉到中枢高级功能的康复，故成为神经康复中难度最大病种。发病情况年龄分布：颅脑损伤可以发生在各年龄组，其分布呈两极分化，即15～24岁青少年（200/10万人口），65～75岁老年人（200/10万人口）居多发生率：男性多于女性，两者比例为2：1；男性TBI死亡率是女性的3～4倍.临床分类按损伤方式：开放性颅脑损伤闭合性颅脑损伤前者是指头皮、颅骨和硬脑膜三层同时破损，脑组织与外界沟通者；后者是指头皮、颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整，脑组织不与外界沟通者。按伤后脑组织与外界相通与否二、病理生理临床分类按损伤部位：局部颅脑损伤弥漫性颅脑损伤临床分类按损伤性质：脑震荡•原发性脑挫裂伤弥漫性轴索损伤脑水肿•继发性脑肿胀颅内血肿1.原发性损伤：即刻发生的损伤，如脑震荡、脑挫裂伤2.继发性损伤：在原发性损伤的基础上因颅内压增高或脑压迫而出现的一系列病变，如脑出血、脑缺血、脑水肿脑震荡（BrainConcussion）临床表现：（1）短暂的意识障碍（＜30分钟）；（2）逆行性健忘；（3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。意识障碍与脑干网状结构受损有关，外力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。临床表现：（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。一般以30分钟为参考时限。（2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、失语等。（3）头痛、恶心、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关或植物神经功能紊乱，要注意排除血肿。（4）生命体征：轻中度挫伤生命体征变化不明显；重度挫伤出现继发性脑水肿或颅内血肿→ICP↑→BP↑、P↓、R↓、瞳孔不等大及锥体束征，应高度怀疑脑疝可能。（5）脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）。大脑皮层损伤，可为单发、多发，部位多在额极、颞极及其底面，小者为点状，大者为片状出血，白质广泛碎裂、坏死、出血。•脑挫裂伤(braincontusionsandlacerations)颅内血肿（intracranialhematoma）•颅内血肿是颅脑损伤中最常见最严重的继发病变，占闭合性的10%和重型的40%~50%•按血肿的来源和部位分：•1、硬脑膜外血肿（epiduralhematoma）•2、硬脑膜下血肿（subduralhematoma•3、脑内血肿（intracerebralhematoma）硬脑膜外血肿•意识障碍：中间清醒期（lucidinterval）：原发损伤轻，引起的原发性昏迷，时间短，清醒后可有头痛、呕吐。血肿增大继发脑疝引起再昏迷。此间有一段意识好转或清醒时间，称～中间清醒期。最典型的临床表现。昏迷-清醒-再昏迷•颅内压ICP升高•动眼N损伤引起患侧瞳孔散大•锥体束证，病变对侧伤后一段时间出现或呈进行性加重的肢体活动障碍•CT检查，可发现在硬膜与颅骨之间有一双凸镜或弓形高密度阴影，可有脑室受压，中线移位情况硬脑膜下血肿•意识障碍：进行性加重•ICP增高•瞳孔改变•神经系统体征•CT：脑表面出现半月性、新月性的高密度影硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿脑内血肿•主要由脑挫裂伤导致的脑实质内血肿，临床表现同硬膜下血肿•颅脑损伤与脑卒中的不同之处脑卒中颅脑损伤发病原因脑出血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血外伤前提条件高血压、动脉硬化、脑血管畸形、心脏病－病变性质有较局限的好发部位；局部脑血供障碍和脑组织受压多为弥漫性、多灶性损害；原发的和继发的合并症发生率非常高症状常有典型偏瘫障碍多种多样，常有精神、情感异常和认知及行为障碍康复治疗以运动疗法为主的综合康复治疗以认知功能训练为主的综合康复治疗主要功能障碍意识障碍：与颅脑损伤程度一致，表现嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷认知功能障碍：感知、注意、记忆、思维、失用、失认运动功能障碍:偏瘫、三只瘫、四肢瘫、关节活动受限、平衡协调障碍等原因：半数TBI与交通事故有关另50％由坠落、遭人打劫和其他原因所致。持续植物状态persistentvegetativestate,PVS•在重度脑损伤中，PVS占10％，是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果。•诊断标准：①认知功能丧失，不能执行指令；②保持自主呼吸和血压；③有睡眠-觉醒周期；④不能理解和表达言语；⑤能自动睁眼或刺痛睁眼；⑥可有无目的眼球跟踪活动；⑦丘脑下部及脑干功能基本正常。•以上7个条件持续1个月以上。•昏迷：是一种丧失意识的状态，既不能被唤醒也没有注意力，眼睛闭合因而缺乏睡眠-觉醒周期，对指令没有反应和没有语言，昏迷存在于损伤的早期阶段，通常持续不超过3-4周。三、康复评估康复功能评定•严重程度评定颅脑损伤的严重程度评定的方法分急性期和恢复期，急性期主要依据昏迷时间长短和Glasgow昏迷量表（Glasgowcomascale，GCS）来评定；恢复期主要依据创伤后遗忘（PosttraumaticAmnesia，PTA）的时间来评定。意识障碍程度可否唤醒神经反射轻度刺激痛觉刺激嗜睡意识模糊昏睡昏迷浅深持续睡眠，易唤醒，能准确回答保持简单精神活动，但定向力障碍有痛苦表情、肢体退缩反应强刺激可唤醒，回答不准确刺激无任何反应深、浅反射存在深、浅反射消失持续意识丧失不能唤醒无自主运动轻重意识障碍CompanyLogo思维障碍•痛觉试验•神经反射•观察与交谈项目（代号）检查方法患者反应评分睁眼反应（E）观察患者自动睁眼4言语刺激大声呼唤患者时睁眼3疼痛刺激捏痛时患者能睁眼2疼痛刺激无睁眼反应1运动反应（M）口令刺激能执行简单命令6疼痛刺激捏痛时患者推医生的手5疼痛刺激捏痛时患者撤出被捏的手4疼痛刺激患者呈去皮层强直状态：上肢屈曲、内收内旋、腕指屈曲；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈3疼痛刺激患者呈去大脑强直状态：上肢伸直、内收内旋、腕指屈曲；下肢与去皮层强直相同2疼痛刺激无运动反应1言语反应（V）言语交流能正确回答时间、地点5言语交流能会话，但言语错乱，回答错误4言语交流无韵律地说一些不适当的词3言语交流患者发出声音但不能被理解2言语交流无语言反应1格拉斯哥昏迷量表（GCS）康复功能评定急性期评定GCS评分=E分+M分+V分最高分为15分，属正常，评分≤8分为昏迷，评分≥9分表示无昏迷；得分越低，说明昏迷程度越深，颅脑损伤情况越重。根据GCS评分和昏迷时间长短可将颅脑损伤分为：轻度：GCS13～15分，伤后昏迷时间为20分钟以内。中度：GCS9～12分，伤后昏迷时间为20分钟～6小时。重度：GCS≤8分，伤后昏迷时间在6小时以上。康复功能评定急性期评定•持续性植物状态（persistentvegetativestate，PVS）是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果。•PVS诊断标准：①无意识活动，认知功能丧失，不能执行指令；②能自动睁眼或刺激下睁眼；③有睡眠－觉醒周期；④可有无目的性眼球跟踪活动；⑤不能理解和表达语言；⑥保持自主呼吸和血压；⑦丘脑下部及脑功能基本保存。以上7个条件持续1个月以上。恢复期评定创伤后遗忘采用盖尔维斯顿定向力及记忆遗忘检查（GalvestonOriengtationandAmnesiatest，GOAT）评定。满分为100分。评分75～100分为正常；评分66～74分为边缘；评分66分为异常。姓名：性别：男女出生日期：年月日诊断：检查时间：受伤时间：1．你叫什么名字（姓和名）？（2分）你什么时候出生？（4分）你现在住在哪里？（4分）2．你现在在什么地方：城市名（5分）在医院（不必陈述医院名称）（5分）3．你哪一天入这家医院的？（5分）你怎么被送到医院里的？（5分）4．受伤后你记得的第一件事是什么（如苏醒过来等）？（5分）你能详细描述一下你受伤后记得的第一件事吗（如时间、地点、伴随人等）？（5分）5．你记得事故发生前的最后一件事是什么吗（如时间、地点、伴随情况等）？（5分）你能详细描述一下事故发生前的最后一件事吗（如时间、地点、伴随情况等）？（5分）6．现在时间是几点？（最高分5分，与当时时间相差半小时扣1分，依此类推，直至5分，扣完为止）7．今天是星期几？（与正确的相差1天扣1分，直至5分扣完为止）8．今天是几号？（与正确的相差1天扣1分，直至5分扣完为止）9．现在是几月份？（与正确月份相差1月扣5分，最多可扣15分）10．今年是公元多少年？（与正确年份相差1年扣10分，最多可扣30分）Galveston定向遗忘试验（GOAT）检查表康复功能评定恢复期评定根据PTA时间的长短，可将颅脑损伤的严重程度分为四级：PTA＜1小时为轻度；PTA在1～24小时为中度；PTA在1～7天为重度；PTA＞7天为极重度。康复功能评定•认知功能评定涉及认知功能障碍严重程度的分级、认知障碍的成套测验、注意、记忆、思维、失认症、失用症、痴呆等。认知功能障碍严重程度的分级可采用RanchoLosAmigos（RLA）医院的认知功能分级标准评定。共分8个等级。RanchoLosAmigos认知功能分级（RLA）分级特点认知与行为表现Ⅰ级没有反应病人处于深昏迷，对任何刺激完全无反应Ⅱ级一般反应病人对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的的反应，与出现的刺激无关Ⅲ级局部反应病人对特殊刺激起反应，但与刺激不协调，反应直接与刺激的类型有关，以不协调延迟方式（如闭着眼睛或握着手）执行简单命令Ⅳ级烦躁反应病人处于躁动状态，行为古怪，毫无目的，不能辨别人与物，不能配合治疗，词语常与环境不相干或不恰当，可以出现虚构症，无选择性注意，缺乏短期和长期的回忆V级错乱反应病人能对简单命令取得相当一致的反应，但随着命令复杂性增加或缺乏外在结构，反应呈无目的、随机或零碎性；对环境可表现出总体上的注意，但精力涣散，缺乏特殊注意能力，用词常常不恰当并且是闲谈，记忆严重障碍常显示出使用对象不当；可以完成以前常有结构性的学习任务，如借助帮助可完成自理活动，在监护下可完成进食，但不能学习新信息Ⅵ级适当反应病人表现出与目的有关的行为，但要依赖外界的传入与指导，遵从简单的指令，过去的记忆比现在的记忆更深更详细Ⅶ级自主反应病人在医院和家中表现恰当，能自主地进行日常生活活动，很少差错，但比较机械，对活动回忆肤浅，能进行新的活动，但速度慢，借助结构能够启动社会或娱乐性活动，判断力仍有障碍Ⅷ级有目的反应病人能够回忆并且整合过去和最近的事件，对环境有认识和反应，能进行新学习，一旦学习活动展开，不需要监视，但仍未完全恢复到发病前的能力，如抽象思维，对应激的耐受性，对紧急或不寻常情况的判断等注意力障碍注意力检查•视觉注意–视跟踪、形态辨认、删字母等。•听觉注意–听认字母、重复数字、词辨认、声辨认等。识记存储回忆（再现、再认）Rememberobjectsintheroom記著房間內有甚麼東西Gooutoftheroom,thengoinagain走出房間,再走入房間Findoutmissingobjects找出不見了的東西记忆评定•重复数字Rivermead行为记忆测试思维障碍（实际问题解决障碍）失认症---躯体失认•躯体失认–①躯体部位失认–②左右分辨困