颅脑损伤的护理查房

颅脑损伤的护理查房淮南朝阳医院ICU孙静主要内容1、病情介绍3、护理诊断2、颅脑损伤相关知识4、护理措施病史汇报•患者：刘奇，男，20岁。因“车祸致伤头部等多处1小时余。”入院。患者因车祸致伤头部等多处，伤后立即昏迷。至我院后，急诊立即予气管插管，人工呼吸。骨科予手法复位右股骨骨折•当日在气静全麻下行“颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”。病史汇报•术后第一天复查头颅CT示颅脑损伤术后，右侧迟发性硬膜外血肿。故急诊在全麻下行右侧硬膜外血肿清除术+去骨瓣减压术，留硬膜外引流管一根。•9月23日给予在局麻下气管切开术。患者处于深昏迷状态，右瞳散大，左瞳3mm，对光反射消失。有自主呼吸，呼吸弱，予呼吸机辅助呼吸。存在电解质紊乱：高钠，低钾。经我科会诊后，转入我科继续治疗。谁能告诉我，他到底怎么啦病史汇报•入科时中度昏迷，气管切开，呼吸机辅助呼吸，体温37.1℃，心室率111次/分，血压133/101mmHg，指测脉氧100%，双侧瞳孔不等大，左侧直径4mm，右侧瞳孔散大，光反应消失。右下肢皮牵引，四肢肌力无法检测。GCS评分（1-1-2）计4分。•10.1:体温39.2℃,•辅助检查•头颅CT示：左侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，广泛脑挫裂伤多发颅骨骨折，环池消失.实验室检查项目RBC10^12/HGBg/LWBC10^9/LN%K+mmol/LNa+mmol/LC-反应蛋白mg/LALBg/LALTU/LASTU/L9.202.23719.222.18659.242.778315.0981.23.2416932.69.253.018916.6978.92.221619.261569.273.339918.4785.85.0413018427.710.12.912.78878319.5982.91529926.15912410.22.627915.6686.34.0212910.42.547514.2988.633.8546910.7正常2957项目9.209.229.249.259.269.279.3010.110.210.4治疗：9.20输入红悬500ml，血浆400ml9.22输入红悬300ml患者诊断•1、特重型颅脑损伤：广泛脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，左侧硬膜下血肿，右顶部硬膜外血肿多发颅骨骨折，原发性脑干伤右侧迟发性硬膜外血肿•2.右股骨干骨折治疗措施1.多参数监护仪监护生命体征，记出入量，维持循环系统的稳定；2.呼吸机辅助呼吸，监测动脉血气分析调整呼吸机参数，加强气道湿化，辅助吸痰；3.冰帽脑保护；4.加强抗感染治疗，5.营养神经、营养支持、6.维持水电解酸碱平衡。相关知识•定义•颅脑损伤（headinjury）指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。损伤机制•①强力移动与旋转时的剪力变形；②运动着的头颅突然受阻而静止，或当颅骨变形时，脑自着力点颅骨内面猛然移开所产生的负压吸引作用；③颅腔受击变形，使暴力作用的方向的直径被压缩变短，脑受对面颅骨内面反冲；④颅骨受击，局部变形，暴力作用于脑，传递波通过脑组织，使之产生直线加速运动，而冲撞于对侧硬膜隔或颅骨内面。颅脑损伤的分类急性颅脑损伤颅伤脑伤开放性闭合性开放性闭合性头皮损伤颅骨损伤头皮血肿颅骨骨折颅骨与脑损伤颅底骨折原发性脑损伤继发性脑损伤非火器伤火器伤非火器性颅脑穿通伤火器性颅脑穿通伤前窝骨折中窝骨折后窝骨折原发性脑受压脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤脑水肿肿胀颅内血肿单发血肿多发血肿迟发性血肿颅脑损伤约占全身损伤的15%颅脑损伤分类：•轻度COMA〈0.5小时头痛无神经系统阳性体征中度COMA〈12小时轻度阳性体征T,P,R,BP改变重度：COMA〉12小时明显阳性体征T,P,R,BP明显改变特重度：COMA〉12小时明显阳性体征T,P,R,BP明显改变，合并脑疝特急型颅内血肿：：颅内急性出血〈3小时，合并脑疝GCS（GlasgowComaScale）特重〈5分，重6-8分，中9-12分，轻13-15分，昏迷8分•eyeScalverbalscalemovescal正常4回答正确5遵嘱活动6•呼之睁眼3回答错乱4定位动作5•刺痛睁眼2言语不清3肢体回缩4•无反应1只能发音2肢体屈曲3•无反应1无反应1肢体过伸2脑挫裂伤定义主要指暴力作用于头部，引起大脑皮质的可见性器质性损害，包括脑挫伤和脑裂伤。脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整的损伤;脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂的损伤，常伴有外伤性蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤的继发性改变为脑水肿和血肿形成临床表现•1.意识障碍较重，持续时间较长，有的为持续性昏迷或植物生存者。•2.生命体征变化较明显，体温多在３８℃左右，脉搏和呼吸增快，血压正常或偏高。•3.清醒后有头痛、头昏、恶心、呕吐、记忆力减退和定向力障碍。•4.神经系统局灶性体征如偏瘫、失语、偏侧感觉障碍、偏盲和局灶性癫痫等。•5.脑膜刺激症状如颈强直、克氏征阳性等。三种颅内血肿示意图护理诊断•1.意识障碍•2.气体交换受损•2.清理呼吸道无效•3.体温调节无效：体温过高•4.营养失调：低于机体需要量•5.肢体废用综合征的危险•6.皮肤完整性受损的危险•7.潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）脑疝、便秘护理基础护理专科护理意识障碍：与重度颅脑损伤有关（1）严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化。定时进行Glasgow评分，判断昏迷程度。专科护理（2）遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药后的反应。（4）躁动时适当约束，并且注意观察约束部位皮肤情况。患者仍处于昏迷状态气体交换受损：与颅脑损伤导致呼吸中枢受损有关•1、观察动脉血气的改变•2、观察呼吸音，呼吸频率，节律•3、保持呼吸道通畅，促进痰液排出•4、吸痰刺激患者咳嗽。•5、观察呼吸机各参数。清理呼吸道无效:痰液无法自主排出保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。•1、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。2、翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。3、吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。4、痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次。•气道通畅无积痰体温过高：与颅脑损伤导致下丘脑体温调节中枢障碍有关•护理措施：•1、定时测量体温，体温过高时，根据医嘱给与物理或药物降温，并观察降温效果。•2、遵医嘱使用冰毯或冰帽，减少脑部氧耗，实施脑保护。并注意防止出现并发症。•体温时有异常营养失调：低于机体需要量---禁食及肠道功能障碍有关•1、遵医嘱尽快给与鼻饲流质，并逐渐过渡到高蛋白饮食2、保证胃肠营养的热卡供给。•3、保持输液及静脉营养的通畅。遵医嘱每日输入20%脂肪乳剂、20%白蛋白等。•患者鼻饲，每日摄入热卡充足肢体废用综合征的危险：与躯体活动障碍，及牵引使用不当有关•1、患者长期卧床给予被动肢体功能位。•2、定期给与肢体按摩，防止肌肉萎缩。•3、右下肢使用皮牵引，随时观察牵引位置、力线是否正确，维持有效牵引。专科护理•牵引正确，肢体处于功能位皮肤完整性受损：与长期卧床有关及牵引有关•护理措施•1、持续使用气垫床•2、定时翻身•3、每班检查牵引受力点，并给与保护•4、给与康惠尔泡沫贴给与保护。•右足跟发生压疮潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）脑疝、便秘•1、遵医嘱用药，观察体温。•2、预防VIP的相关护理措施。•3、尿道口护理每日Bid，抗反流尿袋定期更换。•4、顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。必要时，给予软便剂或缓泻剂管道护理置管时间记录观察无菌通畅固定专科护理•体位，对颅脑损伤或手术的患者，给予床头抬高15～30度头偏向一侧，有利于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道。专科护理•皮牵引的护理：•将皮牵引套固定于患者，在易受压部位用棉垫加以保护。•皮牵引重量一般不超过5Kg，过重易损伤皮肤或引起水泡•维持有效牵引；每班检查装置，有松脱随时调整。维持牵引体位，不随意增减重量。•每班测量伤肢长度，防止过度牵引。•保持牵引皮肤完整性。THANGKYOUTheend谢谢聆听