常见休克与低血容量休克

常见休克的诊断与处理泰顺县中医院严沛元休克是由于各种原因引起的有效循环血容量急剧减少，并导致急性全身性微循环功能障碍，使维持生命的重要器官供血不足，严重缺血、缺氧而产生代谢障碍与细胞受损的病理状态。临床表现患者表现为头晕、乏力、神志模糊或烦躁不安，皮肤苍白、四肢湿冷、浅表静脉塌陷，脉搏细数甚至测不到，血压下降，尿量减少等一系列症状。过敏性休克病因：1、抗生素：青霉素、链霉素、头孢类、卡那霉素、庆大霉素，B-内酰胺类抗生素（半合成青霉素）等。2、异种血清：TAT、白喉抗毒素、抗蛇素血清、麻疹及流感疫苗以及丙种球蛋白等3、局麻药：普鲁卡因、利多卡因等。4、化学性药物：磺胺类、止痛片、水杨酸盐、细胞色素C、右旋糖酐、雷尼替丁等。5.毒液：有毒昆虫、刺蛰、海蛰、毒蛇咬伤等6.食物类：蛋、硬青果、海味、菠萝等7.免疫治疗：如在脱敏治疗中发生休克诊断要点1、病史:过敏原接触史，包括注射、口服、吸入及体表接触等2、临床表现：发病急骤，立即出现手、口、眼甚至全身瘙痒或发麻，皮肤潮红，大汗,呼吸困难，紫绀，胸部紧束感，烦躁不安，面色苍白，脉快而微弱，血压下降，心律失常，甚至抽搐、昏迷、大小便失禁，还伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、麻疹以及血管神经性水肿等。严重者可能发生呼吸心跳骤停。如接触致敏原可在短时间内出现昏厥，呼吸困难，面色苍白，四肢发冷，血压下降，如得不到及时治疗，病人可进入昏迷，抽搐，甚至死亡。高敏反应者预后多较差。治疗1、紧急处理立即停止使用或清除引起过敏反应的物质。如由于皮试引起者，用止血带结扎注射部位的上臂。平卧或足高头低位，注意保暖，就地抢救不易搬运。立即给与0.1%肾上腺素0.5-1.0ml(H)或(M)，必要时于5-10min后可重复一次。如心脏骤停，可以静脉注射1%肾上腺素1ML。吸氧保持呼吸道通畅如有喉头水肿支气管痉挛者，可用氨茶碱0.25或喘定0.25加入10%-50%GS20-40ml缓慢静脉注射。有窒息者，气管内插管进行人工呼吸。抗过敏药物异丙嗪针（非那根针）25mg或扑尔敏针10mg肌肉注射，对严重病例及早应用地塞米松10mg静推，可重复使用。钙制剂可用10%葡萄糖酸钙静推缓慢！必要时15分钟-半小时可重复给药一次，链霉素过敏性休克时首选钙剂。2、维持治疗对于血压下降明显的患者，在维持循环及呼吸正常的同时，使用收缩血管药物，如多巴胺，间羟胺，去甲肾上腺素，同时补足血容量。低血容量性休克概念指体内或血管内大量丢失血液、血浆或细胞外液，引起血容量减少，血流动力学失衡，组织灌注不足而发生的休克。包括失血性休克、创伤性休克、体液丢失引起的低血容量性休克。病因：低血容量性休克多为大量出血，失水(如腹泻、呕吐、糖尿病，尿崩症、肾上腺皮质功能不全、肠梗阻、胃肠漏管)失血浆(如大面积烧伤、腹膜炎创伤及炎症)等原因使血容量突然减少所致。失血性休克多见于血管破裂，腹部损伤引起的肝脾破裂、胃十二指肠溃疡出血，门静脉高血压所致食管、胃底静脉曲张破裂出血，下消化道出血，手术后及产后大出血等。诊断要点按休克的严重程度，一般可分以下三种，但其间无明确分界线。轻度休克表现为面色苍白皮肤冷湿，先由四肢开始然后遍及全身，口唇和指甲略带青紫。病人发冷和口渴。尿少而浓。收缩压偏低，脉压减少这主要是皮肤、脂肪、骨骼肌等非生命器官和组织灌注减少所致，相当于10%-20%的血容量丢失。中度休克上述情况加重血压下降，收缩后血压可为70-80mmHg脉压小于30mmHg，每小时尿量小于0.5ml/Kg，提示病人有显著肾血流量不足。此时肝肾肠胃等生命器官血流灌注减少，相当于20%-40%的血容量丢失。重度休克病情加重，血压显著下降，收缩压小于70mmHg，无尿，此时由于心脏灌注减少，出现烦躁不安，易激动，昏迷，呼吸急促，心律失常，以至心脏骤停，相当于40%-50%以上的血容量丢失。病情判断：1.如急性丧失20%血容量，人体多无生理学紊乱，血压下降前常有25%或更多血容量丢失；如血容量丧失45%则肯定出现明显的血压下降，失去20%体重的血液则可造成低血容量休克。如处理不及时，可迅速死亡。2.失血量的判断①休克指数(脉搏/收缩压)正常值为0.5，休克指数为1，失血约1000ml；休克指数为2，失血约2000ml②收缩压80mmHg，失血相当于1500ml以上③凡有以下一种情况，失血约1500ml以上，面色苍白,口渴，颈外静脉塌陷，快速输平衡液1000ml，血压不回升。3.血容量不足与否的判断临床症状血容量不足血容量已足口渴(+)(-)收缩压下降接近正常脉压差小30mmHg脉搏细数无力有力尿量25ml/Kg30ml/Kg治疗主要包括补充血容量和积极处理原发病，制止出血两个方面。注意要两方面同时抓紧进行，以防病情继续发展引起器官损害。一、去除病因：止血:药物止血,手术止血等。原发病的处理。二、补液可根据血压和脉率的变化来估计失血量，见表6-1虽然失血性休克时丢失的是血液，但补充血容量时并不需要全部补充血液，而应该抓紧时间及时增加静脉回流，液体以平衡液及胶体液快速通入，三路输液，1、晶体胶体液2、输血3、升压药补液速度：头30-60分钟内迅速输入500-1000ml血压低说明血容量严重不足，要充分补液，丢失的液体及继续丢失的液体要补足。正常人体生理需要是2000-2500ml。常用林格氏液，生理盐水等,胶体液用贺斯、低右、血浆、白蛋白等。三、成份输血失血量达总量的20%(1000ml)时，HCT在30%-35%，则输入晶胶体液外，还应输入浓缩红细胞以提高携氧能力。原则上失血量30%以下，不输全血。超过30%时可输全血与CRCB各半。四、血管活性药物的应用:1、血管收缩剂：多巴胺：80-100mg+5%GNS500ml，静脉滴注10-50ug/min多巴胺的剂量=体重x3＋NS50ml微泵静脉注射，用法1ml/hr=1ug/kg/min5-6ml/hr2－10ug/kg/min去甲肾上腺素：2.5mg-10mg+5%GNS500ml静脉滴注间羟胺：40-60mg加5%GNS500ML与多巴胺联合应用去甲肾上腺素用法体重X0.3＝去甲肾上腺素的剂量+NS50ML微泵注射1ml/hr=0.11ug/kg/min0.3-12ug/min五、吸氧六、休克体位七、防治并发症：急性肾衰、ARDS、DIC,（产后大出血的病人易并发DIC）心衰、中枢性损害，及时识别上述并发症，并及时进行防治并发症是休克治疗成败的关键之一。