营养性佝偻病

开封市妇幼保健院儿童保健科李会娟2016年HormResPaediatr和JClinEndocrinolMetab同时发表了“营养性佝偻病防治全球共识”(GlobalConsensusRecommendationsonPreventionandManagementofNutritionalRickets，以下简称共识)[1,2]。共识由来自世界各地代表11个国际组织的儿科内分泌学、儿科学、营养学、流行病学、公共卫生学和健康经济学等领域的专家共同完成。共识定义了营养性佝偻病的概念，给出了营养性佝偻病诊断依据和维生素D及钙营养状况分级，制定了营养性佝偻病的临床管理以及预防措施。共识在维生素D缺乏的分级、营养性佝偻病诊断、治疗和预防等方面都突出了儿童自身特点。2016年12月《中华儿科杂志》由阎雪,韩笑,张会丰发表了《2016版营养性佝偻病防治全球共识解读》营养性佝偻病是由于儿童维生素D缺乏和(或)钙摄入量过低导致生长板软骨细胞分化异常、生长板和类骨质矿化障碍的一种疾病。该定义在维生素D缺乏作为病因的基础上，强调了钙摄入量过低也是佝偻病的重要原因，突出了长骨生长板的组织学改变，且把矿化障碍分为生长板矿化和类骨质矿化两个层面。该共识首次把维生素D和钙同时作为佝偻病发病原因予以阐述，而不是单独分为维生素D缺乏性佝偻病或钙缺乏性佝偻病。维生素D和钙相辅相成，当维生素D不足或缺乏时，同时伴有钙缺乏或不足，则导致佝偻病发生。该定义较之前传统定义更为准确和全面反映了佝偻病病因和病理过程。营养性佝偻病的病理生理过程：当维生素D缺乏或膳食钙摄入量低，致使血清钙浓度呈降低趋势，为维持血清钙正常，甲状旁腺激素(PTH)刺激破骨细胞骨吸收功能，以释放骨骼储存钙入血；当PTH升高时，肾脏对磷的重吸收则减少，发生低磷血症，从而影响骨的矿化，使机体发生骨病，即佝偻病。共识使用了营养性佝偻病这一术语，与我国常用的“维生素D缺乏性佝偻病、”婴幼儿佝偻病“以及”钙缺乏性佝偻病“等并不矛盾。它们的侧重点各不相同，营养性佝偻病用以描述”维生素D缺乏和(或)钙摄入量过低而导致生长板软骨细胞分化异常，生长板和类骨质矿化障碍“的疾病状况。维生素D缺乏性佝偻病强调发生佝偻病的病因是维生素D缺乏。婴幼儿佝偻病则重视年龄因素，突出佝偻病易发在婴幼儿。而钙缺乏性佝偻病是难以观察与界定的疾病，也无统一定义，钙缺乏是表明机体摄入一种营养素不足的状态。此外，佝偻病和骨软化症是困扰临床儿科医师的问题。实际上，营养性佝偻病是维生素D和(或)钙缺乏在儿童的这一特定阶段发生的一种骨病；同样是维生素D和(或)钙缺乏，若发生在骨骺与干骺端融合、生长板消失（成人阶段）之后，则称为骨软化症。1、维生素D缺乏2、钙摄入量不足1、维生素D不足或缺乏原因：日光照射不足摄入不足生长过快疾病影响药物影响共识认为，维生素D2和维生素D3等效。相比维生素D2，维生素D3半衰期更长。1、促小肠粘膜合成钙结合蛋白，增加肠道钙的吸收，磷也伴之吸收增加2、增加肾小管对钙、磷的重吸收，特别是磷的重吸收，提高血磷浓度，有利于骨的矿化3、促进骨细胞的增值和破骨细胞分化，直接作用于骨的矿物质代谢通过以上功能达到抗佝偻病的作用1．母体—胎儿的转运2．食物中的维生素D3．皮肤的光照合成，为主要来源母乳20-80IU/L配方奶粉320IU/L蛋70IU/100g肝脏5IU/100g含维生素D丰富的食物有鱼肝油、深海鱼类等维生素D的单位换算关系：1g=1000mg1mg=1000μg1μg=40IU2、钙摄入量不足的原因饮食来源不足维生素D缺乏导致钙吸收不良疾病因素发展中国家低钙饮食是导致营养性佝偻病的重要原因钙营养状况分级对于12月龄以上儿童，共识专家组对于膳食摄钙量的推荐如下：•缺乏300mg/d；•不足300～500mg/d；•充足500mg/d儿童膳食钙摄入量300mg/d是独立于血清25(OH)D水平的佝偻病患病危险因素2013年版“中国居民膳食营养素参考摄入量”中钙每日推荐摄入量为:•0～6个月200mg/d•6～12个月250mg/d•1～4岁600mg/d•4～7岁800mg/d•7～11岁1000mg/d•11～14岁1200mg/d•14～18岁1000mg/d食物钙的主要来源奶的含钙量母乳34mg/100ml配方奶45-60mg/100ml牛奶100-120mg/100ml另外海带、虾皮、豆制品、动物骨头等食物均含钙量较高1．初期(早期)多见6个月以内，特别是3个月以内小婴儿。多为神经兴奋性增高的表现。如易激惹，烦闹、多汗刺激头皮而摇头出现枕秃血生化检查：血清维生素D3↓血钙、血磷稍↓碱性磷酸酶正常或稍高X线：正常2、活动期（骨骼改变为主）6个月以内以颅骨改变为主：囟门增大、边缘变软、乒乓颅6个月以上头部：方颅四肢：手、足镯、X/O型腿胸部：肋骨串珠、肋软骨沟、鸡胸、漏斗胸脊柱：脊柱侧弯、后凸血生化检查（明显）：Ca稍↓,P↓↓，Ca*P30,AKP↑血清维生素D3↓↓X线：干骺端增宽，杯口样变形，骨皮质呈疏松状或层状，骨小梁稀疏呈网状Ｏ型腿：立位时两足靠拢，查两膝关节距离，３厘米以下为轻度，３—６厘米为中度，６厘米以上为重度。Ｘ型腿：立位时两膝关节靠拢，查两踝之间距离，３厘米以下为轻度，３—６厘米为中度，６厘米以上为重度3．恢复期临床症状和体征逐渐减轻或消失4．后遗症期多见于3岁以后的儿童，可出现不同程度的骨骼畸形依据年龄、病史、症状、体征、Ｘ线及血生化等各项检查综合分析判断血生化：25(OH)D、血清磷、血清钙和尿钙下降；血清PTH、碱性磷酸酶(ALP)和尿磷升高。关于佝偻病诊断，共识提出：营养性佝偻病的诊断是基于病史、体格检查和生化检测而得出，通过X线片确诊。仅凭生化检测指标既不能诊断营养性佝偻病，也不能鉴别营养性佝偻病的原发因素是维生素D缺乏还是膳食钙缺乏。营养性佝偻病实验室检查特征为25(OH)D、血清磷、血清钙和尿钙下降；血清PTH（甲状旁腺激素）、碱性磷酸酶(ALP)和尿磷升高。临床常用血清总ALP水平作为营养性佝偻病诊断和筛查指标，在儿童阶段血清总ALP和骨ALP具有良好的相关性，可以用总ALP水平代表骨ALP趋势。但急性疾病、某些药物、肝脏疾病、生长突增以及婴幼儿时期一过性高磷血症均可导致ALP升高。因此不能单凭血清总ALP升高就诊断营养性佝偻病。共识不推荐对健康儿童进行常规25(OH)D检测。检测25(OH)D是主要是评估维生素D营养状况的，用于评价儿童是否存在维生素D缺乏以及对诊断维生素D缺乏所导致的营养性佝偻病极有帮助。对处于生长发育阶段的儿童，当维生素D作为一种营养素，不能满足推荐摄入量时，机体就会发生维生素D缺乏，而佝偻病则是儿童持续维生素D缺乏导致骨骼出现异常的后果，只是维生素D缺乏的冰山一角。维生素D状况分级血清25(OH)D状况分为4个等级：充足、不足、缺乏和中毒。•30nmol/L为缺乏；•30～50nmol/L为不足；•50～250nmol/L为充足；•250nmol/L为中毒。该参考范围旨在表明当血清25(OH)D高于50nmol/L时对骨健康有益，此外，只要血清25(OH)D控制在250nmol/L以下，就不会对机体造成高钙血症等病理损害。病史和症状主要体征次要体征辅助检查早产儿、双胎儿、低出生体重儿及人工喂养儿，食欲不振或生长过快的婴幼儿。近1-2个月缺乏日照，又未补充VitD的婴儿。症状：夜惊、多汗、烦躁不安颅骨软化、乒乓颅（3个月以上的婴儿）、方颅、肋骨串珠、肋膈沟、鸡胸、漏斗胸、手足镯、O、X型腿枕秃、囟门增大、囟门晚闭、出牙延迟、肋骨外翻、肌肉韧带松弛等。X线显示骨钙化带消失，干骺端呈毛刷或杯口样，骨骺软骨盘增宽（＞2mm）,骨质稀疏，骨皮质变薄。骨干弯曲变形。血生化：血钙↓，血磷↓，AKP↑，血25-（OH）D3↓依据：凡年龄在3岁以下，有维生素D缺乏、钙不足的病史及明显症状，并伴有下列任何一条者：（1）只有两项主要体征（2）有一项主要体征及一项次要体征（3）有两次次要体征，并有血生化或X线改变的目的：控制佝偻病活动期，防止骨骼畸形和复发。所以早期发现、早期治疗、综合治疗是重要的。治疗以口服为主。补维生素D，强调同时补钙，补钙方式可从膳食摄取或额外口服补充钙剂。维生素D在剂量上，可予每日疗法或大剂量冲击疗法；在剂型上，可选用口服法或肌肉注射法。共识推荐每日口服疗法为首选治疗方法。1、VitD治疗：活动期佝偻病儿童建议口服VitD治疗，剂量为800IU/d(20ug/d)连服3~4个月或2000~4000IU/d（50~100ug/d）连服1个月，之后改为400IU/d(10ug/d)。口服困难或腹泻等影响吸收时，可采用大剂量突击疗法，一次性肌注VitD15~30万IU（3.75~7.5mg）。若治疗后上述指征改善，1~3个月后口服VitD400IU/d(10ug/d)维持。大剂量治疗中应监测血生化指标，避免高钙血症、高钙尿症。共识推荐维生素D2000IU/d(50μg)为最小治疗剂量，强调同时补钙，疗程至少3个月，营养性佝偻病儿童和青少年膳食维生素D和钙往往都很[。因此，联合应用维生素D和钙更为合理。补钙方式可从膳食摄取或额外口服补充钙剂。钙元素推荐量为12月龄以上的儿童为500mg/d。维生素D和钙联合治疗的效果高于单独应用维生素D治疗2、其他治疗（1）户外活动1-2小时/天，暴露皮肤（2）钙剂补充乳类充足不需要额外补充钙剂，半岁内婴儿以母乳为主不需额外补钙，人工喂养的婴儿按每日摄入奶量折算，一般按照需要量的1/3-1/2补给。参考量：0-3岁补钙100-200mg/天＞3岁补钙200-300mg/天钙剂的选择钙剂：乳钙、液体钙、颗粒剂型钙、片剂钙钙剂的选择：半岁以内：乳酸钙，葡萄糖酸钙半岁以上：碳酸钙3、恢复期的治疗：坚持随访，对坐、立、走训练不宜过早，避免下肢畸形4、后遗症期的治疗：不需要药物，骨骼畸形需要康复矫正（一）、预防维生素D缺乏1、母亲：户外活动，妊娠后期补充维生素D400-1000IU/天2、婴幼儿（1）户外活动，1-2小时/天，尽量暴露身体部位。需要指出的是，共识指出在阳光照射问题上我国预防策略与西方国家不尽相同。黄色人种皮肤癌的发生率远远低于白色人种。出于对皮肤癌的恐惧，西方国家不提倡生命早期阳光照射。因为在夏季随着户外活动时间的增加，血清25(OH)D水平明显提高。我国则提倡夏秋季节多晒太阳，主动接受阳光照射，这是防治佝偻病的简便有效措施。强调平均户外活动时间应在1～2h。（2）维生素D的补充：足月儿生后半月即可补充维生素D400IU/天,建议AD同补（3）高危人群：早产、双胎生后即可补充维生素D800IU/天，3个月后改预防量D400IU/天共识建议：为预防佝偻病，无论何种喂养方式的婴儿均需补充维生素D400IU/d；12月龄以上儿童至少需要维生素D600IU/d从世界范围看，凡是常规补充维生素D400IU/d的婴儿和儿童都没有出现放射学征象的佝偻病表现维生素A、D的中毒剂量维生素A：有差异。一般5万-10万IU/天，连用6个月，即可发生慢性中毒；也有每日只服2.5万IU连续一个月发生中毒的共识认为：每天补充400IU维生素D，持续12个月之后，97%的婴儿25(OH)D水平维持在50nmol/L以上，补充剂量800IU/d和1200IU/d并未额外增加骨密度。而1600IU/d会增加潜在中毒风险。对25(OH)D25nmol/L的婴儿，一次大剂量补充10万IU，能维持25(OH)D在37.5nmol/L以上长达3个月，并且不发生高钙血症，然而，更高剂量的维生素D会使25(OH)D达到极高水平。（二）、预防钙缺乏提倡儿童天然食物补钙，乳品是最好钙源2016版《中国居民膳食指南》推荐儿童每日奶摄入量：0-2个月400~500ml3-4个月700~800ml5-6个月800~1000ml7-8