营养性巨幼细胞型贫血

营养性巨幼细胞贫血(nutritionalmegaloblasticanenia)定义1.VitB12或叶酸缺乏所致的大细胞性贫血2.主要临床特点：贫血、神经精神症状、红细胞胞体积变大、骨髓出现巨幼细胞、维生素B12或(和)叶酸治疗有效病因1.摄入量不足:单纯母乳喂养而未及时添加辅食、人工喂养不当及严重偏食的婴幼儿，其饮食中缺乏肉类、动物肝、肾及蔬菜，可致VitB12和叶酸缺乏。羊乳含叶酸量低，单纯以羊奶喂养着可致叶酸缺乏。病因2.需要量增加：婴儿生长发育较快，对叶酸、VitB12的需要量也增加，严重感染者VitB12的消耗量增加，需要量相应增加。病因3.吸收或代谢障碍:食物中VitB12必须与胃底部壁细胞分泌的糖蛋白结合成复合物才能在末端回肠黏膜吸收，进入血液循环后再与转钴胺素蛋白结合，运送到肝脏。慢性腹泻影响叶酸吸收，先天性叶酸代谢障碍（如小肠吸收叶酸缺陷及叶酸转运功能障碍）也可致叶酸缺乏。病因4.药物的影响:广谱抗生素,抗叶酸制剂等7发病机制叶酸还原酶还原维生素B12催化四氢叶酸叶酸正常情况8维生素B12/叶酸缺乏：四氢叶酸↓→DNA合成减少→幼红细胞分裂和增殖时间延长→核发育落后于胞浆→胞体变大RBC生成速度慢、异形RBC在BM中破坏进入血循环RBC寿命较短→贫血DNA不足：粒细胞成熟障碍→粒细胞胞体大，核分叶过多巨核细胞发育障碍→核分叶过多发病机制9神经系统损害正常脂肪代谢过程甲基丙二酸琥珀酸琥珀酸参与三羧酸循环，与神经髓鞘中的脂蛋白形成有关，保持含有髓鞘的神经纤维功能性VitB12缺乏：中枢和外周神经髓鞘受损VitB12发病机制10对结核易感：VitB12缺乏者中性粒和吞噬细胞杀菌作用减弱，使甲基丙二酸堆积(结核菌细胞壁成分原料)发病机制11临床表现多见6月～2岁儿童，起病缓慢一般表现：多呈虚胖或颜面轻度浮肿；毛发纤细稀疏、黄色严重者皮肤有出血点或瘀斑12贫血表现：皮肤呈现蜡黄色，粘膜苍白，偶有轻度黄疸；疲乏无力；肝、脾肿大消化系统症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻等临床表现13精神神经症状：烦躁不安，易怒VitB12缺乏：表情呆滞、目光发直、对周围反应迟钝，嗜睡、不认亲人，不哭不笑；智力、动作发育落后甚至退步；重症出现不规侧震颤，手足无意识运动，甚至抽搐，感觉异常，共济失调，踝震挛和Babinski征阳性；叶酸缺乏：神经精神异常临床表现实验室检查外周血象（1）红细胞：MCV94fl,MCH32pg。红细胞形态明显大小不等，大椭圆形红细胞多见，豪周氏小体易见，有核红细胞可见。（2）粒细胞：中性粒细胞核分叶过多为本病的早期表现。（3）血小板：数目常减少。可见巨大血小板。16骨髓象增生明显活跃，以红系增生为主（1）粒、红系：均出现巨幼变，胞体大、核染色质粗而松，副染色质明显（2）中性粒细胞：胞浆空泡形成，核分叶过多（3）巨核细胞核：分叶过多（4）巨大血小板实验室检查实验室检查血清维生素B12和叶酸测定（1）血清维生素B12：正常值为200～800ng/L如小于100ng/L则提示缺乏维生素B12。（2）血清叶酸正常值为5～6ug/L，小于3ug/L提示叶酸缺乏。实验室检查其他检查：（1）胆红素测定：巨幼细胞性贫血因无效造血伴溶血，血清胆红素轻度升高。（2）乳酸脱氢酶（LDH）：血清LDH明显增高。诊断1.根据病史、临床表现、血象和骨髓象可诊断为巨幼细胞性贫血2.如精神神经症状明显，则考虑为VitB12缺乏3.有条件时测VitB12和叶酸水平•一般治疗•去除病因•补充缺乏的营养物质治疗治疗——补充缺乏的营养物质维生素B12和叶酸治疗精神神经症状明显者，以B12治疗为主，单用叶酸可加重症状▲维生素B12肌注：500～1000µg一次每次100µg，每周2～3次，连用几周神经系统受累时,每日1mg，2周以上维生素B12吸收缺陷：每月1mg，长期应用治疗——补充缺乏的营养物质维生素B12治疗反应6～7小时：骨髓内巨幼红转为正常2～4天：一般精神症状好转网织红细胞：2～4天开始增加，6～7天达高峰，2周后降至正常精神神经症状：恢复较慢治疗——补充缺乏的营养物质叶酸治疗5mgtid至症状好转、血象恢复VitC：有助叶酸吸收抗叶酸代谢药物所致者：甲酰四氢叶酸钙治疗先天吸收障碍者：剂量增至每日15～50mg叶酸治疗反应1～2天食欲好转网织红细胞2～4天开始增加，6～7天高峰2～6周RBC和Hb恢复正常治疗时应预防性补钾预防1、改善乳母营养2、及时添加辅食、饮食均衡3、及时治疗肠道疾病4、合理应用抗叶酸代谢药物谢谢！