腰椎小关节综合征

腰椎小关节综合征腰背痛--下腰痛lowbackpain，LBP肋缘以下、臀横纹以上及两侧腋中线之间区域内的疼痛与不适，伴或不伴大腿牵涉痛腰背痛病因多元化•椎间盘源性•肌筋膜源性-软组织（椎旁肌/韧带）、急性/慢性•小关节源性-增生、功能紊乱•骨质疏松性-椎体压缩性骨折•椎体滑脱•脊柱外伤-横突骨折、其他外伤性骨折•周围神经卡压-臀上皮神经/后内侧支•腰三横突综合征•转移性—椎体/附件/软组织•FBSS•骶髂关节炎•全身性疾病-强制性脊柱炎、多发性骨髓瘤•……诊断与鉴别诊断腰背痛治疗策略多元化•保守：•休息、制动•康复锻炼--腰背肌锻炼、牵张拉伸、•按摩、针灸•局部贴敷-膏药、中药•口服药•微创介入•局部注射—痛点、关节•神经阻滞•肌筋膜触发点•小针刀•经皮骨胳肌松解--银质针、内热针•射频•神经调制—脊髓电刺激（SCS）•外科手术•松解•融合条条道路通罗马！能抓老鼠的就是好猫！前提：阶梯治疗腰背痛盘源性40%后柱源性40%骶髂关节源性20%腰椎小关节综合症脊柱三柱理论•前柱（A）：前纵韧带、椎体前半部分、纤维环的前半部分；•中柱(M)：后纵韧带、椎体后半部分和纤维环的后半部分；•后柱(P)：弓根、黄韧带、关节囊与棘间韧带•生理载荷下，腰椎的前柱和后柱分别承受载荷的30％和20％，前柱和中柱共同负荷70％；后柱与中柱共同负荷60％；随年龄增加，载荷后移，小关节增生、退变加速腰椎小关节综合症（Facetjointsyndrome）由腰椎小关节（关节突关节）的滑膜和关节囊嵌压、关节错位或骨性关节炎引起腰痛、腰椎活动受限等临床症状的一类病症，又称“腰椎小关节紊乱综合症”。腰椎小关节解剖特点真性滑膜关节—滑膜、纤维囊、关节间隙、软骨关节面接近矢状位每个关节关节间隙容纳1-1.5ml关节液关节囊厚约1mm，后方厚，前方由黄韧带替代双重神经支配→同节和上1-2节后内侧支Goldthwait1911年首先提出小关节可能是下腰痛及坐骨神经痛的重要原因。Putti于1927年强调小关节局部炎症和退行性变可引起“坐骨神经痛”。1933年Ghormley首次定义为“小关节综合征”。Auteroche报道脊神经后内侧支发关节支支配同节段及下一节段甚至下两个节段的小关节。Mooney最先用小关节内注射局麻药和类固醇激素的方法治疗“小关节综合征”、1970s中期，Shealy应用透视引导下射频去神经术治疗小关节疼痛腰椎小关节综合征病理基础关节突关节炎→小关节囊滑膜炎、关节囊松弛、嵌顿、骨质增生、关节间隙变窄小关节脱位→关节面错位，间隙增宽轴性腰痛关节突增生，黄韧带增厚→侧隐窝狭窄、椎间孔变小神经根性痛下腰痛→肌肉痉挛、腰椎活动受限腰椎小关节综合征临床特点50岁以上中老年人，轴性腰背痛，腰臀部疼痛为主，疼痛可放射，至臀部、大腿后外侧、甚至小腿体征：椎旁小关节深压痛，可伴放射痛；腰椎后伸、旋转诱发疼痛，无神经阳性体征主诉腰痛区常常不是病灶所在，病灶在痛区上方（深压痛，向下放射）伴随不能仅依赖影像学表现诊断腰椎小关节综合征诊断目前尚且缺乏普遍认可的诊断标准或方法影像表现常常与临床症状不相符合增生严重不等于有症状有症状常常影像表现不严重单次阻滞、2次阻滞、3次阻滞←疗效预估性阻滞•生理盐水—无效，排除安慰剂作用•利多卡因—有效，缓解时间短•罗哌卡因—有效，缓解时间相对长小关节腔或后内侧支阻滞均可选择单次阻滞增加假阳性率，多次阻滞增加假阴性率诊断性阻滞非常重要鉴别诊断与盘源性腰痛鉴别：年龄50岁，盘源性居多；50岁，小关节源性居多，也可合并存在影像：HIZ征；小关节退变、小关节增生诊断性注射和椎间盘造影可鉴别与软组织性腰背痛鉴别晨起痛，日间轻，傍晚复重，长时间不活动或活动过度均可诱发疼痛疼痛区域特点符合特定肌筋膜及其牵涉痛区域压痛或扳机点在肌肉起止点，条索感治疗策略保守治疗—消肿、消炎、复位、解痉、镇痛和活动改善休息、锻炼药物保守：NSAIDS、肌松药、腰痹通、元胡止痛胶囊阿片类药：短期效果可，但长期效果不可靠局部：膏药（南星）、NSAIDS巴布贴理疗、按摩、牵引阶梯治疗微创介入治疗：腰椎小关节腔内注射X线、超声、CT引导引导下完成局麻药、皮质激素、透明制酸疗效受争议，20-90%长期效果不佳（3月）微创介入治疗：后内侧支阻滞X线、超声、CT引导引导下完成定位：上关节突和横突交叉处；责任小关节及上1-2个平面的后内侧支局麻药、皮质激素长期效果不佳（3月）目前主要作去神经疗效预估用脊神经后支：脊神经发出,长约0.5～1cm,在下位脊椎横突的上缘,上关节突的外侧向后下走行,以30°角分为内、外侧支。后内侧支：经下位椎体的横突根部及上关节突外侧向下经骨纤维管下行三个椎体,在中线附近穿深筋膜到皮下。沿途发支支配下位棘突及1～2个节段的小关节、筋膜和韧带。后正中线与小关节连线之间。后外侧支：跨过横突向外下走行,各支在起始处也发出小关节支,支配骶脊肌,皮支穿腰背筋膜在皮下行程较长:L1外侧支至髂嵴下方;L2、3外侧支经臀到股后;L4、5跨髂嵴经臀到骶后。分布在小关节连线以外。脊神经后支微创介入治疗：后内侧支射频—去神经是当前小关节综合征的标准治疗方式•超声、X线、CT下精确定位，确切测试•感觉测试：50Hz0.3-0.5V，复制疼痛•运动测试：2Hz0.3-0.5V，竖脊肌、腰臀部肌肉跳动，至2V无下肢放射痛长电极选择并发症少，安全，但也可能导致神经病理性疼痛、双侧累及外侧支→腰背肌无力后内侧支射频的有效性通常可获得12月的疗效复发后重复射频治疗有效率85%内镜下后内侧支切断术直视下分离后内侧支，避免外侧支损伤可同时处理椎间孔外科手术治疗椎体融合—并不是理想方法融合后小关节源性疼痛发生率低融合节段上下游发生小关节源性疼痛发生率增加椎体压缩性骨折腰背痛往往包含继发性胸腰椎小关节源性疼痛，行后内侧支阻滞可明显缓解疼痛LeeCH,ChungCK,KimCH.Theefficacyofconventionalradiofrequencydenervationinpatientswithchroniclowbackpainoriginatingfromthefacetjoints:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.SpineJ.2017May30.pii:S1529-9430(17)30197-3.themedialbranchblockprovidedsignificantpainreliefandfunctionalrecoverytothepatientswithosteoporoticspinalcompressionfracturescomplainingofcontinuousfacetjointpainaftervertebroplastyorconservativetreatmentAprospectiverandomizedcontrolledstudycomparingthepainreliefinpatientswithosteoporoticvertebralcompressionfractureswiththeuseofvertebroplastyorfacetblocking.EurSpineJ.2016Nov;25(11):3486-3494椎体压缩性骨折→腰背痛→小关节内注缓解疼痛小结腰椎小关节综合征是常见的腰背痛疾病类型；诊断性阻滞是腰椎小关节综合征常用的诊断方法；小关节内侧支去神经是当前治疗保守效果不理想的腰椎小关节综合征的标准方法；骨质疏松、椎体压缩性骨折常继发小关节源性疼痛，可由后内侧支或小关节内阻滞缓解腰背痛。