第八节 骨肿瘤

骨肿瘤总论湖北省黄冈卫生学校李艳生《中医伤科学》骨病学习要求掌握骨肿瘤的定义，病因病机，骨肿瘤的诊断及治疗原则熟悉骨肿瘤的分类、鉴别诊断了解骨肿瘤的临床治疗新进展骨肿瘤定义发生于骨骼或其附属组织的肿瘤为骨肿瘤中医名称：骨疽、石痈、石疽病因病机正虚邪侵气滞血瘀肾虚精亏骨肿瘤的简单分类方氏分类原发骨肿瘤继发骨肿瘤国际通用分类良性低度恶性（中间性）恶性骨肿瘤分类成骨性肿瘤成软骨性瘤骨巨细胞瘤骨髓肿瘤脉管系统肿瘤脂肪肿瘤纤维组织细胞肿瘤滑膜源性肿瘤软组织肉瘤神经源性肿瘤脊索源性肿瘤上皮包涵性肿瘤骨转移瘤其他肿瘤骨肿瘤的诊断要求三结合诊断临床+影像+病理骨肿瘤的临床表现全身症状良性骨肿瘤多无明显症状恶性骨肿瘤早期无明显症状晚期有食欲不振、精神萎靡、消瘦、贫血、恶病质骨肿瘤的临床表现局部症状－疼痛良性肿瘤无痛或疼痛不重恶性肿瘤早期为间歇性，渐为持续性，夜间明显，晚期疼痛加重，需服强止痛药夜间疼痛是骨肿瘤的重要特征骨样骨瘤疼痛可用阿斯匹林缓解发生于脊柱的肿瘤可有放射痛，据部位不同可有颈肩痛、腰腿痛、肋间神经痛骨肿瘤的临床表现局部症状－肿胀及功能障碍良性肿瘤肿块生长缓慢，不易发现肿块对周围组织影响小很少引起关节活动障恶性肿瘤生长迅速，病程短肿块周围肤温增高，静脉曲张位于长骨骨端干骺端者可有关节肿胀及活动受限良性肿瘤突然长大，可能恶变---软骨瘤骨肿瘤的临床表现外伤轻微外伤引起病理骨折常常是良性骨肿瘤的首发症状，也是恶性骨肿瘤、骨转移癌的常见并发症和单纯外伤骨折一样有疼痛、肿胀、畸形、异常活动骨肿瘤的临床表现体征良性骨肿瘤可无明显体征，皮肤色泽、质地正常多膨胀性或外生性生长，境界清楚定向分化好，外生性肿瘤硬度接近骨质恶性骨肿瘤多呈浸润生长，与周围组织连接紧密，形成软组织肿块，境界不清分化差，肿块生长快，有弹性感早期皮肤色泽、质地正常，可推动皮肤，无浅表静脉曲张；晚期不能推动皮肤，浅表静脉曲张，肤温增高实验室检查良性骨肿瘤一般无异常恶性骨肿瘤碱性磷酸酶增高--成骨性肿瘤以骨肉瘤、骨转移瘤多见尿Bence-Jones蛋白阳性--多发骨髓瘤40~60%阳性骨髓穿刺浆细胞超过20%--确诊，5~10%--可疑血钙、磷增高--全身骨质破坏严重的肿瘤以多发骨髓瘤及骨转移瘤多见酸性磷酸酶增高--前列腺癌(常早期出现骨转移)既往史外伤史结核史骨髓炎史化脓性关节炎其他系统肿瘤甲旁亢有助于诊断及鉴别诊断其他病史年龄—对骨肿瘤诊断极为重要性别—骨纤维异常增殖症女性较多，骨嗜酸性肉芽肿男性较多等家族史—多发骨软骨瘤、神经纤维瘤病鉴别诊断先天性发育性骨病甲旁亢畸形性骨炎骨髓炎骨结核骨化性肌炎疲劳骨折血友病性骨关节病影像学检查X-rayCTMRIDSAECTPETDopplerX-rayX-ray的优点简便、低廉整体性强，能显示病变区整体图像，能反应骨肿瘤的发病部位、整体形态、范围，生长方式、生长特点、与周围软组织的关系推测肿瘤的组织学分类，帮助鉴别良、恶骨肿瘤影像学检查溶骨性骨质破坏囊性骨质破坏肿瘤组织在局部呈团块状生长，骨破坏后成为单房或多房低密度区。有的破坏区边缘有厚薄不等的反应性成骨形成致密硬化环包绕，有的无硬化边缘但其边界锐利常见的肿瘤有：内生软骨瘤、软骨粘液纤维瘤、软骨母细胞瘤、骨巨细胞瘤、骨囊肿骨肿瘤的X-ray特征影像学检查溶骨性骨质破坏膨胀性骨质破坏囊状骨质破坏继续扩大并侵及外骨膜，一方面肿瘤刺激骨膜在皮质外增生形成新骨，另一方面又破坏吸收骨膜新生骨的内层，使肿瘤破坏区形成菲薄的骨包壳常见肿瘤同上，少数低恶肿瘤或生长较缓慢的恶性肿瘤可能如是生长骨肿瘤的X-ray特征影像学检查溶骨性骨质破坏筛孔状骨破坏肿瘤细胞浸及Haversian系统、Folkman系统，令其扩大，皮质出现多发大小均匀一致筛孔样、细线样边界不清的密度减低虫蚀样破坏为多个筛孔样破坏融合发展而来，虫咬状，边界不清常见于恶性肿瘤：骨肉瘤、Ewing肉瘤、血管肉瘤、纤维肉瘤、骨转移瘤骨肿瘤的X-ray特征影像学检查溶骨性骨质破坏斑片状破坏为筛孔样、虫蚀样破坏融合后形成大片骨质溶解缺损，X见大片皮质、骨小梁消失，边界不清骨肿瘤的X-ray特征影像学检查肿瘤性成骨骨母细胞性成骨肿瘤性骨母细胞直接成骨如：骨母细胞瘤、骨肉瘤纤维母细胞转为骨母细胞成骨如：骨化性纤维瘤、骨纤维异常增殖瘤软骨细胞化生为成骨细胞或软骨母细胞形成骨样组织经钙化而成如：软骨瘤、骨软骨瘤骨膜反应性成骨骨肿瘤的X-ray特征影像学检查肿瘤性成骨良性瘤骨的X-ray表现密度高，边界清楚--成熟的新生骨，见于：骨瘤、骨样骨瘤、骨母细胞瘤斑片状密度增高或毛玻璃样亦，见于：骨纤维异常增殖症骨肿瘤的X-ray特征影像学检查肿瘤性成骨恶性瘤骨的X-ray表现棉团样、边缘模糊、分散存在、排列紊乱的密度增高影像--生长活跃幼稚的新生骨针状瘤骨，垂直于骨皮质，呈日光放射状或毛发状见于：骨肉瘤各期骨肿瘤的X-ray特征影像学检查肿瘤性成骨骨膜反应性成骨葱皮样、花边样、波浪样、毛发样、袖口样(Codman三角)注意同骨髓炎、骨膜炎等鉴别骨肿瘤的X-ray特征影像学检查软组织肿块良性骨肿瘤无软组织肿块少数膨胀明显，骨皮质中断者，类软组织肿块，但其边界清晰恶性骨肿瘤肿瘤浸及软组织形成肿块，表现为密度增高、边界不清呈棉絮状皮下脂肪、肌肉间隔移位骨肿瘤的X-ray特征影像学检查CT在骨肿瘤诊断中的应用CT的优点无解剖结构的重叠，可直接显示X-ray无法显示的器官和病变，尤其是解剖关系复杂的部位如骨盆、脊柱分辨力高，能更清晰、更早期显示肿瘤对骨皮质、松质、髓腔的破坏及早期的软组织肿块能充分显示病变与周围组织的关系帮助确定治疗方案、术式选择影像学检查MRI在骨肿瘤诊断中的应用MRI的优点信息量大，无创能清楚显示肿瘤的大小、侵犯的范围，对恶性肿瘤及其形成的软组织肿块能清楚显示其与正常组织间的界面能清楚显示肿瘤与重要血管神经之间的关系对术式的选择及治疗方案的制定极有帮助对鉴别良、恶骨肿瘤有帮助仍缺乏特异性影像学检查DSA在骨肿瘤诊断中的应用优点有助于鉴别良、恶骨肿瘤早期发现肿瘤复发为手术入路提供依据介入治疗影像学检查ECT及PET在骨肿瘤诊断中的应用ECT优点安全、简便、灵敏对骨与软组织肿瘤，尤其是骨转移瘤有早期诊断价值为检查有无未知骨转移灶的首选方法PET优点唯一能进行肿瘤的糖、蛋白质、脂肪代谢显像、肽类受体显像的手段在明确肿瘤的良、恶性上有无比的优越性影像学检查安全、简便软组织肿瘤的筛检观察恶性骨肿瘤血供DOPPLER在骨肿瘤诊断中的应用影像学检查病理检查活检的方法穿刺活检切开活检病检的方法快速冰冻切片石蜡切片治疗原则良性骨肿瘤手术清除病灶恶性骨肿瘤手术＋其他治疗骨肿瘤的治疗手术治疗刮除植骨术与骨水泥填充适应症良性骨肿瘤、肿瘤样变手术要点手术切除病变要彻底10%ZnCl2、石炭酸、碘酒、酒精浸敷创面10分钟以上填充自体骨或异体骨或骨水泥骨肿瘤的治疗手术治疗切除术局部切除适应症：良性骨肿瘤及低恶肿瘤要点：在肿瘤体边缘外，切除范围在反应骨外1cm以上骨肿瘤的治疗节段切除适应症：肿瘤破坏范围广的低恶肿瘤方法：人工关节置换、异体关节、融合术局部切除术节段性切除关节融合术手术治疗截肢术适应症：只有截肢才能彻底切除全部恶性骨肿瘤保肢术后功能较截肢后安装假肢功能差低恶骨肿瘤复发有恶变倾向经济条件差手术要点：不用止血带或在双重止血带间进行截肢平面的选择骨肿瘤的治疗手术治疗肢体解脱术或关节离断术髋关节离断术适应症：股骨骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤、尤文氏肉瘤等肩关节离断术适应症：肱骨中、上段的原发恶性肿瘤半骨盆离断术适应症：髂骨、髋臼、股骨上端巨大恶性骨肿瘤、软组织恶性肿瘤肩胛胸壁间离断术适应症：肱骨上端、肩关节包括肩胛骨锁骨的恶性肿瘤骨肿瘤的治疗非手术治疗化疗放疗热疗免疫治疗中药治疗骨肿瘤的治疗化疗新理念新辅助化疗多药联合化疗控制处于细胞周期中各期的瘤细胞消灭局部或远处微小瘤灶使用病人可耐受的最大剂量强度化疗，保证有效缓解化疗药物毒副作用耐药肿瘤的处理骨肿瘤的治疗化疗药物的分类（一）细胞周期非特异性药物烷化剂如：环磷酰胺抗肿瘤抗生素如：阿霉素糖皮质激素化疗药物的分类（二）细胞周期特异性药物作用于S期抗代谢药：抗叶酸、抗嘌呤、抗嘧啶如：甲氨蝶呤、巯嘌呤、5-氟尿嘧啶作用于M期植物类：长春新碱类新辅助化疗模式术前化疗后对病人及肿瘤进行全面评估疼痛减轻、肿块缩小的程度影像上病灶边界是否变得清晰、骨硬化是否增多、肿瘤的新生血管是否减少术前化疗后对手术切除标本进行病理分级——可调节术后化疗方案。全面提高生存率、减少局部复发率和远处转移率骨肿瘤的诊断放疗方法60钴产生的γ射线高能X线高能电子线立体定向适形放疗－光子刀后装内照射光子刀光子刀后装内照射超声聚焦刀我国唯一具有完全知识产权的大型医疗设备。作用：使靶区内组织温度瞬间达65~100℃，使肿瘤凝固坏死最终为机体溶解吸收。超声聚焦刀免疫治疗非特异性免疫刺激剂－被动免疫细胞因子肿瘤疫苗－寄养免疫过继免疫细胞－自动免疫单克隆抗体中医药治疗注射用抗肿瘤中成药华蟾素、康莱特（薏苡仁油）、爱迪大蒜新素、参芪扶正注射液等口服抗肿瘤中成药及方剂西黄丸、六神丸、平消片、大黄蟅虫丸、参芪片、十全大补汤、补中益气汤等抗肿瘤饮片半枝莲、马鞭草、白花蛇舌草、莪术、三棱、虎杖、茵陈、七叶一支花、垂盆草、草河车等骨肿瘤刮除后予植入自体骨或异体骨，充填局部空腔胫骨髁部骨肿瘤，清除病灶后予骨水泥充填良性骨肿瘤恶性骨肿瘤良性骨肿瘤恶性骨肿瘤良性骨肿瘤骨包壳筛孔样向虫蚀样转变斑片样破坏良性骨肿瘤成骨表现良性骨肿瘤成骨骨膜反应性成骨PET能清除地显示病灶局部代谢情况，对病变性质的判断有无比的优越性