静脉营养液的配制

静脉营养液的应用•基本概念•适应症状•禁忌症状•营养途径•营养系统•营养液的配置基本概念•肠外营养（parenteralnutrition，PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部肠外营养从肠外供给称全胃肠外营养（totalparenteralnutrtion，TPN）。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。适应症状•主要适应症为：①无法通过胃肠道摄食者如食管瘘、肠瘘、胃肠道畸形等。②胃肠道严重创伤、严重炎症等。③胃肠道严重功能损害，如溃疡性结肠炎、消化道出血等。④经胃肠摄食有危险，如气管食管瘘、喉关闭不全等。完全静脉营养与等渗氨基酸或葡萄糖输液疗法的不同点是：①溶液进入血循环的途径不同，前者由深静脉，后二者由周围静脉进入。②前者供给热量较高，常称为静脉高营养，后者供应热量较低。③前者可以长期应用以维持生命，高营养液连续滴注时间可达一个月、数月至一年不等，后者则不然。疗效显著•1.胃肠道梗阻•2.胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除70%~80%；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎，④严重腹泻、顽固性呕吐7天。•3.重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。•4.高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。•5.严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。支持有效•1.大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；整理预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。•2.肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。•3.炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。•4.严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥10%（平时体重）的病人，应于术前7~10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。•5.重要脏器功能不全：•①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持。•②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾衰竭、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。•③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病（COPD）临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏证据）。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸（至少lg/kg.d），对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。④炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持4~6周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。禁忌症状•1.胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。•2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。•3.需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。•4.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。营养途径•选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境（住院与否）以及原发疾病的性质等因素。长期住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管；非住院环境的长期治疗病人，以经外周静脉或中心静脉置管，或植入皮下的输液盒最为常用。1.经外周静脉的肠外营养途径•适应证：①短期肠外营养（2周）、营养液渗透压低于1200mOsm/LH2O者；②中心静脉置管禁忌或不可行者；③导管感染或有脓毒症者。•优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症（机械、感染），且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。2.经中心静脉的肠外营养途径•（1）适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm/LH2O者。•（2）置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。•优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。经外周静脉至中心静脉置（PICC）：贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等严重并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。3.经中心静脉置管皮下埋置导管输液（Catherter-Port）。营养系统•1.不同系统的肠外营养（多瓶串输、全合一与隔膜袋）：•①多瓶串输：多瓶营养液可通过“三通”或Y型输液接管混合串输。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。•②全营养混合液（TNA）或全合一（AIl-in-One）：全营养液无菌混合技术是将所有肠外营养日需成分（葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素及微量元素）先混合在一个袋内，然后输注。此法使肠外营养液输入更方便，而且各种营养素的同时输入对合成代谢更合理。整理由于聚氯乙烯（PVC）袋的脂溶性增塑剂可致一定的毒性反应，聚乙烯醋酸酯（EVA）已作为目前肠外营养袋的主要原料。为保证TNA液内各成分的稳定性，配制时应按规定的顺序进行。如：“三升袋”•③隔膜袋：近年来新技术、新型材质塑料（聚乙烯/聚丙烯聚合物）已用于肠外营养液成品袋生产。新型全营养液产品（两腔袋、三腔袋）可在常温下保存24个月，避免了医院内配制营养液的污染问题。能够更安全便捷用于不同营养需求病人经中心静脉或经周围静脉的肠外营养液输注。缺点是无法做到配方的个体化。如：（卡文）•2.肠外营养配液的成分•根据病人的营养需求及代谢能力，制定营养制剂组成。•3.肠外营养的特殊基质•现代临床营养采用了新的措施，进一步改进营养制剂以提高病人耐受性。为适应营养治疗的需求，对特殊病人提供特殊营养基质，以提高病人免疫功能、改善肠屏障功能、提高机体抗氧化能力。整理新型特殊营养制剂有：•①脂肪乳剂：包括结构脂肪乳剂、长链、中链脂肪乳剂及富含ω-3脂肪酸的脂肪乳剂等，•②氨基酸制剂：包括精氨酸、谷氨酰胺双肽和牛磺酸等。•注意事项：通常首选口服或肠内营养途径；整理如不能耐受，则选用肠外营养：能量由葡萄糖[2g/（kg.d）]及中-长链脂肪乳剂[1g/（kg.d]提供，脂肪占35~50%热卡；氮源由复合氨基酸提供，肝性脑病增加支链氨基酸比例。健康人的非必需氨基酸（酪氨酸、精氨酸、半胱胺酸、丝氨酸）此时则成为条件必需氨基酸。应监测血糖、甘油三酯。•急性分解代谢性疾病合并急性肾衰竭的肠外营养支持•非蛋白质能量Kcal/（kg.d）蛋白质或氨基酸g/（kg.d）•20~300.8~1.21.2~1.5（每日透析者）•肠外营养每日推荐量•能量20~30Kcal/（kg.d）[每1Kcal/（kg.d）给水量1~1.5ml]•葡萄糖2~4g/（kg.d）脂肪1~1.5g/（kg.d）•氮量0.1~0.25g/（kg.d）氨基酸0.6~1.5g/（kg.d）•电解质（肠外营养成人平均日需量）钠80~100mmol钾60~150mmol氯80~100mmol钙5~10mmol镁8~12mmol磷10~30mmol•脂溶性维生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg•水溶性维生素：B13mgB23.6mgB64mgB125ug•泛酸15mg菸酰胺40mg叶酸400ugC100mg•微量元素：铜0.3mg碘131ug锌3.2mg硒30~60ug•钼19ug锰0.2~0.3mg铬10~20ug铁1.2mg静脉营养液的配制•静脉营养液的配制应在层流工作台上按无菌操作要求，并按特定的混合顺序进行。•配制室的要求要求有一独立的配制室，所有物品应干净，定期进行清扫消毒。工作人员入室应穿戴无菌工作服，并对气压，温度，湿度，微生物等经常进行监测。有条件的可在空气净化台或层流空气罩内操作。•配置前准备配置前仔细阅读医嘱单，准备好各种液体和器械，避免因多次走动而增加污染的机会。用酒精擦拭层流工作台和输液瓶，使之干净无浮尘。层流工作台启动20分钟后，可以洗手或戴无菌手套，开始静脉营养液的配制。•静脉营养液混合顺序静脉营养液的混合顺序如下。（1）将电解质.微量元素.水溶性维生素.胰岛素等加入氨基酸溶液或者葡萄糖溶液中。（2）将脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。（3）将磷酸盐加入另一瓶氨基酸中。（4）将含有各种添加物的氨基酸溶液或葡萄糖溶液以三通路同时加入三升袋中。（5）最后加入脂肪乳剂，轻轻摇匀。•注意事项在配制静脉营养液时，应注意以下事项。（1）静脉营养液中不要加入其他药物，除非已有资料报道或临床验证过的可以配伍使用的药物，如西咪替丁和雷尼替丁。（2）配制过程中应该避免电解质与脂肪乳剂直接接触，避免钙和磷直接接触。（3）静脉营养液应现配现用，并在24小时内输完，存放时间一般不超过48小时，并且应在4度冰箱中保存。（4）静脉营养液中PH≥5.0,总量≥1.5L,葡萄糖的浓度为10℅～23℅，钠钾等一价阳离子浓度＜150MMOL／L,镁离子浓度＜3.4MMOL／L，钙离子浓度＜1.7MMOL／L。(5)工作人员应经过专门培训，配制过程中严格无菌操作，注意配伍禁忌。