儿童肱骨髁上骨折的诊治

儿童肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折指肱骨内、外髁上２cm范围内的骨折，多见于12岁以下的儿童，尤以５～８岁儿童的发生率最高，为儿童的常见骨折，发病率约占儿童全身骨折的26.7%。解剖生理肱骨髁上为坚质与松质骨的交界处，结构扁薄，前有冠状窝，后有鹰嘴窝两窝间仅隔一层薄骨片，成为应力上的弱点。肱骨下端参与肘关节构造，有二个生理角度：–（１）前倾角30～50度。–（２）携带角10～15度。–骨折后可使上述角度发生改变，影响功能。肱骨下端周围有重要血管神经通过：•前外侧：桡神经。•前中部：正中神经、肱动脉。•内后方：尺神经。肱骨髁上骨折时，易被刺伤或受挤压而合并血管神经损伤。损伤机制〔伸直型〕•跌倒手撑地•肘关节过伸•身体前倾•髁上薄弱•鹰嘴顶压小儿肘关节自然过伸损伤机制〔屈曲型〕•跌倒肘部着地•髁上剪切骨折•肱二头肌收缩•远端骨折块向上移位肱骨髁上骨折分类•伸直型〔97%〕屈曲型〔3%〕Gartland分类一度无移位或轻微移位肱骨皮质骨前缘线通过外髁骨化中心Gartland分类•二度•骨折移位，前方骨皮质断裂•后方骨皮质保持接触Gartland分类•三度骨折断端完全分离移位Baumann角A肱骨干中线aB作a的垂线bC通过外髁骺线∠A,原始Baumann角∠B,现在Baumann角正常72度[64~81]，81度以内，不会发生肘关节内翻Baumann角测量模板肘内翻Baumann角81度骨干－干骺端夹角骨干轴线与干骺端最宽连线夹角夹角90度X线侧位－新月征正常尺骨鹰嘴与肱骨下端骨骺重叠影－－新月征肱骨髁上骨折临床表现•1畸形•2肿胀•3疼痛•4功能障碍•5血循环障碍•N损伤，•多为压迫.表现无脉；对掌障碍；垂腕。•内侧移位，易损伤桡N；外侧移位易损伤肱A和正中N诊断•X线摄片•必要时CT治疗•GartlandⅠ度石膏外固定，中立位、屈肘90°长臂石膏固定3-4周拆除石膏后肘关节主动功能锻炼长斜骨折，不稳定骨折：牵引治疗，牵引重量为体重的1/10－1/12。•常用牵引方式：•①悬吊式牵引：2周去牵引改石膏托固定。•②伸直位牵引：6－10天后改石膏托固定。肱骨髁上骨折悬吊牵引肱骨髁上骨折Graham伸直位牵引治疗•移位骨折〔GartlandⅡ、Ⅲ度〕目前多采用手术治疗，然而也有部分学者认为保守治疗仍有一定的应用价值。Cekanauskas等对93例肱骨髁上骨折的患儿采用三种不同的治疗方法进行分析后指出，对于GartlandII、Ⅲ型肱骨髁上骨折采用闭合复位石膏外固定能获得满意的复位，但对于GartlandIll型肱骨髁上骨折多建议采用闭合复位克氏针内固定。CekanauskasE，DeglifateR，KalesinskasRJ．Treatmentofsupracondylarhumerusfracturesinchildren，accordingtOGartlandclassification[J]．Medicina(Kaunas)，2003，39(4)：379—383．手术治疗-闭合复位经皮克氏针内固定•闭合复位经皮克氏针内固定仍然是治疗儿童移位型肱骨髁上骨折的首选治疗方案。•Swenson等1948年首次使用闭合复位经皮内外交叉克氏针固定技术以来，因该方法创伤小、复位效果好、固定时问短等优点得到了广泛推广。SwensonAL．ThetreatmentofsupracondylarfracturesofthehumerusbyKirschner-wiretransfixion[J]．JBoneJointSurgAm，1948，30A(4)：993—997．闭合复位的方法•对于伸直型肱骨髁上骨折，术者握住患儿前臂行纵向持续牵引，助手握住上臂做对抗牵引，解除重叠后屈肘至90。推挤骨折远端向前，矫正后方移位，向侧方推挤骨折远端，矫正桡偏或尺偏移位。杨氏四步复位法：一摆、二牵、三挤、四屈•一摆：将患肢摆放于屈肘九十度，前臂旋后位，这样基本可以纠正旋转移位，术者拇指及中指应分别置于内、外上髁处，即使是患肢肿胀十分严重，甚至已经出现水泡，肱骨内、外上髁的突起仍可触及，肱骨干下1/3两侧的骨嵴处于屈肘、伸肘肌之间，也可清楚触及。•二牵：屈肘九十度持续牵引可以纠正重叠移位，同时牵引后通过肘关节周围软组织内夹板作用可以相应部分纠正侧方及前后方移位。可以看到通过牵引手法后肘前方的皱褶消失。•三挤：在维持牵引情况下通过前后方及侧方的挤压复位纠正前后及侧方移位•四屈：完成上述手法后应尽量将患肢屈肘到位，屈肘应小于九十度，采用极度屈肘手法可利用肘后部完好的骨膜及肱三头肌的牵张力，纠正骨折断端前后残余移位并使其对合紧密；在屈肘的同时尽量将骨折远端桡偏，手法可使骨折断端桡侧嵌插产生桡偏，同时利用尺侧软组织的牵张力纠正尺侧骨皮质塌陷或压缩。从而达到彻底纠正尺偏、尺嵌、尺倾和内旋移位的目的，降低肘内翻畸形的发生率。闭合复位的方法•对于屈曲型骨折，Chukwunyerenwa等报道在复位前，首先在骨折线下方放置一个手术巾制作的圆柱体，以矫正矢状面畸形。其方法为首先屈肘45°，施加内翻或者外翻的力量矫正冠状面移位，术者缓慢牵引前臂，助手握住上臂做对抗牵引，牵引作用下逐渐屈肘至90°，然后在前臂施加轴向力量以纠正矢状面移位，确定满意复位后穿针固定。屈曲型复位方法屈曲型伸直复位，伸直固定是方法之一。但石膏容易滑脱另一方法，伸直复位后屈曲肘关节，向后推挤维持复位，然后经皮克氏针固定。穿针方式•目前主要的穿针方式有外侧平行克氏针固定、内外侧交叉克氏针固定和外侧交叉克氏针固定三种方式，内外交叉克氏针•内外交叉克氏针固定现应用最为广泛，该方法优点为创伤小、复位效果及稳定性好、住院时间短等。•但是其并发症较多，其中医源性尺神经损伤为最严重的并发症。AhdelKarimM，HosnyA，NasefAbdelatifNM，eta1．Crossedwiresversus2lateralwiresinmanagementofsupracondylarfractureofthehumerusinchildreninthehandsofJuniortrainees[J]．JOrthopTrauma，2016，30(4)：e123一e128．DOI：10．1()97／BOT．0000000000000473．OmidR，ChoiPD，SkaggsDL．Supracondytarhumeralfracturesinchildren[J]．JBoneJointSurgAm，2008，90(5)：1121—1132．外侧平行穿针•外侧平行穿针可以有效避免神经损伤，但复位稳定性差，肘内翻发生率较高。delasHerasJ，DurdnD，delaCerdaJ，eta1．Supracondylarfracturesofthehumerusinchildren[J]．ClinorthopRelatedRes，2005，432：5764．DOI：10．1097／01．blo．0000155373．03565．78．外侧交叉克氏针•外侧交叉克氏针可以在避免医源性尺神经损伤的同时达到交叉固定的目的，目前已得到广泛应用。•王强等、Shannon等、Queally等国内外学者报道闭合复位经皮桡侧交叉克氏针内固定治疗儿童髁上骨折创伤小、恢复快、获得较好疗效。此方法不用内侧穿针，可以避免医源性尺神经损伤的同时达到交叉固定的目的。但外侧交叉穿针有一定桡神经损伤的可能性。国外研究报道外侧交叉克氏针医源性神经损伤的发生率约为0.3％明显低于内外交叉克氏针的发生率3.4％。BrauerCA，LeeBM，BaeDS，eta1．Asystematicreviewofmedialandlateralentrypinningversuslateralentrypinningforsupracondylarfracturesofthehumerus[J]．JPediatrOrthop，2007，27(2)：181—186．DOI：10．1097／bpo．0b013e3180316cf1．•有国外文献报道对内外侧交叉克氏针固定、外侧2根平行克氏针固定和外侧2根克氏针交叉固定(交叉点不通过骨折线)这3种固定方法进行生物力学分析后发现外侧交叉在内外翻力学测试时稳定性强于外侧平行。外侧交叉与内外侧交叉克氏针相比，在伸展、内翻、外翻稳定性相似；在轴向旋转测定中，内外交叉克氏针更稳定。故内外侧交叉克氏针固定仍是最稳定的固定方法。LeeSS，MaharAT，MiesenD，eta1．Displacedpediatricsupracondylarhumerusfractures：biomechanicalanalysisofpercutaneouspinningtechniques[J]．JPediatrOrthop，2002，22(4)：440-443．•部分学者为了获得更稳定的复位，采用3枚克氏针固定。切开复位•切开复位克氏针内固定现已应用较少，主要适用于闭合复位不满意或伴有明显血管神经损伤的患儿。切开复位方法-前侧入路可以清除前方血肿，降低软组织内的压力；清楚暴露骨折端，并且可以观察是否有神经、血管、肌肉的损伤或嵌插；可以观察到有无对位不良包括旋转，并可同时触及内外髁；暴露清楚，术中易于穿过克氏针。对于有血管损伤、开放骨折伴有前部伤口的，优先选择前侧切口。后侧入路肘后侧入路能较好地保护尺神经，显露视野清晰，且易使骨折断端达到解剖复位，固定操作方便，因而在早期手术入路中被公认为金标准。但此入路需切开肱三头肌肌腱才能显露骨折端，对肱三头肌损伤较大，且术后易发生肌肉粘连、挛缩导致关节活动障碍。外侧入路优点为切口浅，经肌肉间隙，组织损伤少，神经损伤几率相对低，可以防止关节周围组织黏连，降低肘关节活动障碍的发生率。外侧入路不能有效暴露骨折端内侧，复位后往往遗留部分旋转移位，这也是外侧入路在治疗尺偏型骨折出现较高肘内翻的原因之一。内侧入路肘内侧入路，适用于屈曲型，探查尺N.内外侧联合入路•内外侧联合入路结合了内、外侧入路的优点。•适用于伴有明确桡神经、尺神经及正中神经损伤的病例，同时由于内、外侧同时显露，暴露充分，对粉碎性骨折或尺偏型骨折能达到最佳复位，故降低了肘内翻等肘关节畸形的发生率。其他固定方式•弹性髓内针和外固定架治疗有效的补充了肱骨髁上骨折的治疗方式，能提供足够的力学稳定性，术后不需要石膏固定，可早期进行肘关节功能锻炼，但并非首选治疗方式，应严格掌握其适应证。结果评定标准〔Flynn’s〕•效果外形功能•携物角丧失活动度丧失•满意优0~5度0~5度•良5~10度5~10度•可10~15度10~15度•不满意•差15度15度随访手术前术后〔上〕骨折愈合后〔下〕随访术后x线肱骨前骨皮质线没有通过远端骨化中心。有旋转畸形骨折愈合后x线片，新月征,出现肘内翻并发症1.血管、神经的损伤•前外侧：桡神经。•前中部：正中神经、肱动脉。•内后方：尺神经。2.缺血性挛缩（volkmann挛缩）•volkmann挛缩是最严重的并发症。多在伤后或复位固定后24-48小时内发生。•原因•①小夹板或石膏固定过紧•②整复后肿胀严重，肘关节屈曲角度过大。volkmann挛缩临床表现•早期即出现手和前臂有难以忍受的剧痛.•主动或被动伸指时疼痛更剧烈，反映前臂屈肌缺血痉挛，是最有诊断价值的体征。•进一步发展则出现手指苍白，发绀，发凉，桡动脉搏动减弱或消失，麻木或手指感觉呈套状丧失.•桡动脉搏动不完全代表前臂供血正常。•筋膜间室综合征引起的肌肉缺血可仅为间质液压升高导致毛细血管闭塞，内压较大的动脉血管不一定受阻。•不可以因为桡动脉搏动存在而麻痹大意。volkmann挛缩处理•①立即解除一切外固定，肘关节伸直。•②臂丛神经阻滞麻醉，血管扩张剂应用。•③若症状无改善或前臂筋膜腔压力大于4.0kpa（30mmHg）时应马上切开筋膜室并探查桡动脉。手术在肘关节屈纹的二头肌腱内侧作一纵切口，沿前臂掌侧中线延伸至腕横纹，切开皮下组织和肘前筋膜，切开肌外膜或肌束膜，不切开