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循证医学与医院感染防控皖医弋矶山医院感染管理科陶秀彬2014.04WYYJSWeber前瞻性研究报道：外科手术SSI与每日环境物表与地面微生物污染程度无关[1]；引例1医院环境物表清洁消毒与医院感染(HAI)的关系1.WeberDO,etal.Influenceofoperatingroomsurfacecontaminationonsurgicalwounds:aprospectivestudy.ArchSurg,1976.Maki等对比两个院址的空气、物表和污染物品与HAI之间关系发现，医院环境物表微生物污染与HAI无关[2]；2.MakiDG,etal.Relationoftheinanimatehospitalenvironmenttoendemicnosocomialinfection.NEnglJMed,1982.Weber等发现，医院环境物表污染与医院感染MRSA、VRE等传播有关[3]。3.WeberDJ,etal.Theroleofthesurfaceenvironmentinhealthcare-associatedinfections.CurrOpinInfectDis,2013WYYJS到底医院环境物表污染与HAI是否有关？问题：WYYJS引例2Tubaki等研究：万古霉素粉剂局部用药对预防切口SSI无效[1]；近来，国外研究探讨了万古霉素粉剂局部用药预防切口SSI的疗效Hill等发现，万古霉素粉剂局部用药可以有效预防脊柱手术后SSI发生率（0%vs.4%,P=0.030）[2]；1.TubakiVR,etal.Effectsofusingintravenousantibioticonlyversuslocalintrawoundvancomycinantibioticpowderapplicationinadditiontointravenousantibioticsonpostoperativeinfectioninspinesurgeryin907patients.Spine,20132.HillBW,etal.Theuseofvancomycinpowderreducessurgicalreoperationinposteriorinstrumentedandnoninstrumentedspinalsurgery.ActaNeurochir(Wien),2014WYYJS到底万古霉素粉剂局部用药对预防切口SSI是否有效？问题：面对临床（院感）这么多研究结果也不尽相同我们到底该怎么做？到底应该相信哪些？WYYJS大量院感防控方面的科学研究；不尽相同的研究结果；医院感染防控学科需求寻找最科学的证据循证感控重要提纲1.循证医学概述(1)循证医学概念(2)循证医学实践(3)Meta分析简介2.循证医学与院感防控(1)循证感控的目的(2)循证感控的方法(3)循证感控的步骤3.循证感控案例循证医学与医院感染防控哈佛大学医学院院长Burwell教授曾对学生说过这样一段话:“在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。”“Halfofwhatyouaretaughtasmedicalstudentswillin10yearshavebeenshowntobewrong.Andthetroubleis,noneofyourteachersknowwhichhalf.”WYYJS放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥β胡萝卜素用于预防心脏病维他命E用于预防肺癌WYYJS医疗防治知识中的谬误WYYJS1.循证医学概述（1）循证医学概念美国医学会杂志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为“循证医学:医学实践教学的新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。“一种新的医学实践模式正在兴起……”(源自:JAMA,1992;268:420-5)大卫·萨基特(DavidSackett)加拿大临床流行病学家循证医学先驱英国牛津大学循证医学中心首任主任概念循证医学（Evidence-basedmedicine,EBM）的概念是由加拿大临床流行病学家Sackett创立的，循证医学即“以证据为基础”的概念和模式。派生于临床流行病学的一门新兴学科。WYYJSWYYJS在传统医学中，医生的“经验”虽非常有用但并不都能经得起检验。循证医学则是依据全世界所公认的证据给病人看病，而这些证据的产生有着一系列严格评价的方法和标准。核心思想循证医学的核心思想是对患者的医疗保健措施做出决策时，要明确、果断地利用当前的最佳证据。循证医学的最终目标WYYJS使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。循证医学将通过：促进物有所值的措施的利用防止无效措施引入医学实践淘汰现行使用的无效措施限制使用昂贵低效的措施从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源。WYYJS循证医学要素循证医学是最佳的证据、临床经验和病人价值的有机结合。最佳证据除了来自基础医学的研究，更主要的是来自以病人为中心的临床研究；临床经验是指医生利用临床技能和既往经验快速评价病人健康状况、进行诊断、估计所施治疗的可能风险和效益，以及分析病人的价值观念和期望的能力；病人的价值是指每个病人对其治疗的选择、关注和期望。经验医学和循证医学的异同图生物医学研究的分类和应用基础研究转化性研究应用性研究医学实践：循证医学是一场将知识转化为医学实践的运动科学研究和医学实践间存在的距离从基础研究到医学实践的递减现象（2）循证医学实践发现证据应用证据评价证据循证医学循证保健个体病人病人组和人群循证实践过程WYYJSWYYJS基于问题的研究遵循证据的决策关注实践的结果后效评价、止于至善循证医学实践的原则WYYJS循证医学实践的五步法WYYJS步骤流程图：WYYJS表循证实践自我评估过程自我评估问题提出问题1能提出一个临床或保健相关的问题吗？2是否依次按照病人或疾病类型、干预、比较和感兴趣的结局来提出问题？3是否找出了自己在问题相关的知识方面的欠缺？4提出可以回答的问题的成功率增加了吗？寻找证据评价证据应用证据循证实践评估WYYJS表循证实践自我评估（续）过程自我评估问题提出问题寻找证据1寻找证据了吗?2知道目前最佳的证据来源吗?3在实际工作中可以立刻查询证据吗?（硬件和软件是否具备?）4能更有效地查询证据吗?5使用MEDLINE检索时是否利用主题词，辞典、限制和智能查询等方法?6与图书馆工作人员或专家相比，我的检索策略是否可行?评价证据应用证据WYYJS表循证实践自我评估（续）过程自我评估问题提出问题寻找证据评价证据1严格评价外部证据了吗?2是否很容易地应用评价准则?3是否正确和有效地使用评价指标，如危险度比、率差等?4能够自己完成一个严格评价的题目吗?应用证据WYYJS表循证实践自我评估（续）过程自我评估问题提出问题寻找证据评价证据应用证据1将严格评价的证据用于临床实践了吗?2是否正确和有效地使用适于个体病人的严格评价指标，如危险度比、率差等?3能够解释和解决源于这些证据的决策和现行管理政策之间的不一致吗?4能进行临床决策分析吗?5是否对诊断、治疗或其他循证实践进行了审计?WYYJS在循证实践中，证据的查找尤为重要WYYJS收集证据的途径①期刊、电子光盘检索②Internet电子数据库③参考文献④与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等⑤个人通信（向作者索要数据等）WYYJS制定检索策略，进行全面、系统的检索-检索方法、数据库-检索入口：主题词、关键词、自由词-研究类型国内外常用数据库：MedlineCochraneLibraryEBMReviewsClinicalEvidenceGuidelinesClearingHouse中国知网万方数据库维普数据库WYYJSI级：①收集所有质量可靠的RCT后作出的系统评价或Meta分析结果②大样本多中心随机对照试验II级：单个大样本的RCT结果III级：有对照但未用随机方法分组的研究病例对照研究和队列研究IV级：无对照的系列病例观察V级：专家意见、描述性研究、病例报告论证强度逐渐降低证据的强度等级（3）Meta分析简介WYYJS循证医学系统评价Meta分析Meta分析是循证医学的一种方法WYYJSMeta分析是对具有相同研究目的的多个独立研究结果进行系统分析、定量综合的一种研究方法。目的：寻找最佳证据WYYJS例如：研究中国儿童期性虐待发生率关于中国儿童期性虐待发生率的调查研究不少，结果也不尽相同。Meta分析此时就可以综合搜索到的文献研究，得到一个更准确的发生率，该发生率综合了目前为止的所有研究结果，更加精准、科学。WYYJS我国儿童期性虐待Meta分析纳入文献信息WYYJSl5篇文献加权合并后儿童期性虐待发生率为18.20％(95％CI:13.74％～22.66％)WYYJS2.循证医学与院感防控医院感染管理工作是以医务人员、患者、陪护人员、医院管理者为对象的系统工程，循证医学在医院感染中应用主要是提供：制定医院感染控制决策的技巧获取医院感染学信息的方法评估医院感染学信息的可靠性确立医院感学发展模式和基本原则WYYJS（1）循证感控的目的科学防控院感取得真实可靠的证据,制定切实、有效地管理措施,做好控制医院感染发生的预防工作；提高监测水平根据循证医学的观点,加强医院感染监测的实效性,为有效地进行医院感染管理提供可靠的数据；WYYJS帮助医院感染管理人员掌握多种管理方法以恰当的证据,充分的说理进行医、护、药、技医院感染的培训,指导医院各部门医院感染控制工作；应用最佳的研究证据用于医院感染管理通过最佳证据,制定可行性措施,采用经济学进行评估分析,以达到最佳的效果、效用、效益；促进医院感染科研发展WYYJS（2）循证感控的方法搜集和整理证据搜集和整理证据是系统正确评价的保证：关注院感方面的杂志，了解院感防控最新动态WYYJS院感方面的杂志：中文较具影响力的期刊：《中华医院感染学杂志》《中国医院感染控制杂志》英文SCI期刊：《journalofhospitalinfection》IF（影响因子）=2.855《infectioncontrolandhospitalepidemiology》IF=4.02《clinicalinfectiousdiseases》IF=9.374等等专业的医院感染杂志WYYJS院感方面证据评价院感研究证据综合评价表WYYJS续表摘自：魏华,等.医院感染管理中循证医学的应用.2005.WYYJS医院感染的循证系统评价系统评价可以解决以下医院感染问题:引起医院感染的相关危险因素研究；医院感染控制的有效性研究；规范、指南、规章制度的正确性评价；医院感染管理的评估；医院感染控制的成本与效益、效率分析等；WYYJS（3）循证感控的步骤提出院感方面的问题医院感染管理工作涉及的学科很广，具体包括：临床医学（感染学）、护理学、消毒学、公共卫生预防医学、药学等。循证感控的问题需具有一定的研究价值，且顺应医院感染学科的发展方向。WYYJS例如，较具争议性院感问题：层流清洁手术室预防SSI的效果？医院物体表面清洁度与医院感染的关系？我国三级医院医护人员针刺伤发生率范围？ICU洗手池安装要求？等等······WYYJS检索文献，尽可能找到全面的证据期刊数据库检索文献互联网资料法规、标准、文件等感控专家经验等WYYJS评价院感文献、证据质量SR：系统综述；RCT：随机对照试验质量逐渐增高WYYJS应用感控证据应严格遵循大样本、多中心随机对照、双盲试验,注意采用客观观察指标,实事求是、严格地进行观察和应用于决策。证据用于决策的强度表等级逐渐增高W