胃切除术后消化道重建

胃切除术后消化道重建技术专家共识（2014）普通外科2016-06-071、概述2、技术要点和并发症处理1概述1.1胃肠重建的基本原则（1）安全第一（吻合部位的血运佳、张力低、尽量少的吻合口数量）；（2）具有食物贮存、排出的功能并且有防止反流性胃、食管炎的功能，尽量利用生理路径；（3）尽量保证术后内镜检查的可行性（包括残胃、胆道、胰的检查）。常用的吻合方法有端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合。缝合方法有手工缝合和机械吻合。手工缝合：浆膜对合缝合：代表为Albert-Lembert（全层、浆肌层缝合）法。断端对合缝合法主要有Gambee法，Jourdan法、Olsen法和层层缝合法。机械缝合：功能性端端吻合（functionalend-to-endanastomosis，FEEA）、端端三角吻合、环形吻合器吻合法（Circularstapler法）、side-to-side吻合法等。1.2胃切除术后常用的吻合方法FEEA：两个消化管断端开小孔，插入直线缝合器，消化管侧壁之间的缝合器缝合，共通孔用缝线缝合或吻合器闭锁。环形吻合器吻合法（Circularstapler法）：消化管的一方断端插入钉钻头，另一方用Circularstapler插入、吻合的方法。Overlap法、side-to-side吻合法：两个消化管的一方侧壁或断端开小孔，另一方消化管侧壁开小孔插入直线切割吻合器侧侧吻合，共通孔手缝或自动吻合器关闭。FEEA法Circularstapler法side-to-side吻合法1.3胃肠道吻合部位的组织愈合力学愈合期，组织学愈合期和成熟期。胃肠道吻合部位的愈合主要在黏膜下层进行=富含血管、淋巴管网，血流量丰富及大量胶原蛋白。黏膜的修复是由上皮细胞增殖覆盖完成，固有肌层、浆膜层均以纤维化方式修复愈合。1.3.1手工吻合的组织愈合1、力学愈合期：依赖于缝合线的张力，此期呈现缝合线的炎性反应，中性细胞的炎性浸润显著。2、组织学愈合期：3~5d吻合部位的成纤维细胞增殖，毛细血管新生，胶原蛋白的产生增加，炎性细胞、水肿减退，黏膜上皮新生，术后约1周初期愈合基本完成。3、成熟期：进行改建、重塑。1.3.2机械吻合的组织愈合1、初期：吻合器会造成组织压榨、血管网络破坏、引起微小循环障碍。2、5~7d：随着夹置的浆膜退缩，钉孔破损浆膜部位的血管再生，跨越吻合口的血运再建，而由炎症期过渡到纤维化期、成熟期。3、约3周完成血管网络的重建和恢复胃肠壁各层的连续性。2、技术要点和并发症的防治2.1近端胃切除食管胃吻合方式有端端吻合、端侧吻合。端端吻合：推荐胃大弯侧断端与食管吻合，优势是可以保留大弯血管，局部血运良好，无张力；端侧吻合：推荐食管与胃前壁吻合，具有良好预防反流效应。技术要点（1）充分游离食管下段，注意保留迷走神经，关键是找到膈食管筋膜和食管筋膜。（2）胃切除范围：在病变远侧的2~5cm以上切断胃小弯侧，在胃短血管和胃网膜左血管之间切断胃大弯侧。（3）食管切除范围：一般切除距离贲门2~3cm左右食管。但是，也要根据肿瘤位置来具体决定，保证肿瘤的根治性切除。（4）手工缝合：推荐食管胃吻合口设置在胃前壁小弯侧。（5）机械吻合：①食管断端置入吻合器钉砧头（25mm），荷包线固定；②残胃前壁切开置入吻合器，吻合器的尖端在残胃小弯侧内2cm，断端2cm处贯穿与食管钉砧头连接。③关闭吻合器的残胃前壁切口；④加固食管胃吻合口浆肌层。吻合的陷阱与对策（1）吻合器大小合适：研究显示，食管与胃肠吻合时使用25mm的吻合器能降低术后并发症的发生率。但这不是绝对的，术者一定要根据食管内径大小决定吻合器型号。（2）食管无浆膜且肌层纵行，运针应对食管轴斜缝；全层缝合要保证黏膜及黏膜下层缝全，结扎时力度适中，防止割裂；浆肌层应加固缝合，减少张力和出血。（3）防止反流的技术处理：His角和假穹窿的成形；保留膈肌食管韧带；膈肌脚的固定；保留迷走神经；不做幽门成形。（4）防止胃管被缝扎。在切断食管前，应将胃管退回至食管近端，待吻合结束后，再将胃管伸入，放置吻合口下方10~15cm处。并发症的预防与处理吻合口狭窄：吻合前应注意胃壁血供，若发现残端颜色发暗，应果断切除该部分，重新设计吻合口部位。机械吻合时选择尽可能口径大的吻合器。手工吻合时，应选择可吸收缝线减少吻合口炎症发生率。术后尽早开始进食?，利用食物体积，扩张吻合口。后期吻合口狭窄，可通过内镜下分次球囊扩张。多数可经此治愈，少数需内镜下切开。吻合口出血：吻合前检查黏膜下有无活动性出血，必要时缝扎。缝合食胃前壁时，检查后壁有无出血点，必要时加缝。前壁吻合完毕后，也应检查。机械吻合完成后检查吻合口有无出血。术后胃管内新鲜血液，可经胃管注入去甲肾上腺素和冰盐水；若无效，行内镜检查，有明确出血点内镜下止血。吻合口漏：完成吻合后，应立即检查上下吻合环是否完整。若不完整或怀疑吻合口漏时，应用肠钳夹闭吻合口远端胃腔后，经胃管注入美兰，检查吻合口有无蓝色渗出，可疑处加固缝合，并妥善放置引流。必要时可放置空肠营养管，以利术后营养支持。术后吻合口漏：禁食，给予生长抑素减少胃肠液分泌，同时加强营养支持。给予抗感染药物。若引流通畅，即可等待漏口愈合。若引流不畅，局部积液，应在B超或CT引导下穿刺脓腔引流。若仍不能改善，则必须行外科引流。2.2远端胃切除基于目前的几项大型Ⅲ期临床研究结果和Meta分析结果，达成共识：（1）Roux-en-Y吻合远期效果优于传统B-Ⅰ式和B-Ⅱ式吻合。胃良性肿瘤或者早期胃癌，建议行Roux-en-Y吻合；而对于进展期胃癌，建议行B-Ⅱ式吻合。肿瘤较小的胃窦癌，可考虑行B-Ⅰ式吻合，否则建议行B-Ⅱ式加Braun吻合或者Roux-en-Y吻合。（2）合并糖尿病的胃癌，建议行B-Ⅱ式或Roux-en-Y吻合，有利于糖尿病的控制。（3）推荐吻合器进行消化道重建：降低手术并发症发生率，节省手术时间，利于病人恢复。2.2.1B-Ⅰ式吻合对端吻合：建议大弯侧切口与十二指肠吻合；端侧吻合：残胃后壁与十二指肠吻合。技术要点：（1）充分游离十二指肠：常规切开十二指肠降部外侧的后腹膜（Kocher切口），充分游离十二指肠和胰头，降低吻合口张力。同时不宜游离过多，以免影响血供，导致吻合口漏，应尽量保留十二指肠上动脉。（2）确定胃切除范围：根据病变部位和局部是否进展，确定胃近端切除部位。注意保留残胃血供。（3）手工吻合：①胃侧吻合口：胃断端小弯侧头侧关闭，大弯侧断端保留2.5cm用做吻合口。②胃十二指肠吻合。（4）机械吻合：①十二指肠残端荷包缝合，置入钉砧头固定；②胃侧插入自动吻合器，后壁近大弯侧刺出，与十二指肠钉砧头连接、击发；③其后距此3~4cm处以直线切割吻合器切除胃，断端的浆肌层用3-0可吸收线间断缝合浆膜层。后壁浆肌层Lembert缝合，其后全层Albert缝合，间断缝合或全层连续缝合。前壁全层Albert间断缝合或全层连续缝合，其后浆肌层Lembert缝合，间断或全层连续缝合。JammerEcke部位的缝合，全层缝合应充分对合，荷包式缝合;浆肌层缝合也应予以对合缝合，采用荷包式缝合。吻合的陷阱与对策（1）注意吻合口张力：预防术后吻合口漏。充分切开十二指肠外侧腹膜，同时球部和胰头之间游离至胃十二指肠动脉右侧。采用端端吻合张力小。（2）功能性吻合口狭窄：吻合口轴线与胃小弯轴线夹角过小或过大时。采用较大口径圆形吻合器，可减少术后吻合口狭窄、水肿和胃排空延迟发生。（3）“危险三角”或“叹息角”：残胃切断缝合线和残胃十二指肠吻合线交叉部位。吻合口漏的好发部位。术中加固缝合，行荷包缝合或在该处吻合时，将缝线穿过胃前壁、后壁和十二指肠3点，以加强此处薄弱区。（4）胃排空障碍：应在大弯侧吻合，尤其是机械吻合，防止大弯侧囊袋状的扩张影响胃的排空。另外避免扭曲的吻合。（5）机械吻合：关注血供，防止吻合口缺血。2.2.2B-Ⅱ式吻合技术要点（1）切断十二指肠：常规切开降部外侧后腹膜（Kocher切口），充分游离十二指肠和胰头。根据肿瘤部位设定切除部位，以直线形切割吻合器切断。推荐常规间断缝合加固或荷包包埋十二指肠残端，以预防十二指肠残端漏。（2）胃空肠吻合与结肠关系：结肠前和结肠后。结肠后法系空肠在横结肠系膜开孔处上举与残胃吻合，输入袢距Treitz韧带15cm，横结肠系膜裂孔与残胃缝合固定。结肠前距Treitz韧带20~25cm空肠在结肠前方与残胃吻合。均采用近端空肠对残胃大弯侧顺蠕动吻合，吻合口水平位置吻合。手工采用Albert-Lembert缝合。机械吻合，胃用闭合缝合器切除之后，距断端2cm残胃后壁与空肠吻合，残胃与空肠各做小孔，插入切割吻合器击发闭合，手工缝合关闭小孔。（3）Braun吻合：防止输入袢综合征发生和十二指肠液的胃反流。输入、输出袢之间空肠侧侧吻合。手工行Albert-Lembert缝合。机械吻合用闭合切割器，空肠间侧侧吻合，浆肌层连续缝合。吻合的陷阱与对策（1）Braun吻合：建议行输入袢对大弯侧，Braun吻合两臂的近端空肠、远端空肠距胃肠吻合口分别约15cm和25cm为佳，有良好的抗反流作用。（2）防止内疝：关闭肠系膜裂孔和间隙。（3）吻合口长径：小肠径的1.5~2.0倍为宜，过大易发生倾倒综合征。（4）机械吻合：关闭共同开口前检查吻合口有无活动性出血，必要时缝扎。手工吻合：完成后壁时仔细检查后壁有无活动性出血。由于空肠为环形肌，因此，手工吻合时不宜切开过大，以免牵拉后切口过大造成吻合困难。一般空肠切开口径略小于胃大弯侧开口。（5）胃管：放置在吻合口以下，以便早期发现术后吻合口出血。（6）考虑到空肠蠕动方向，应注意胃断端切线的方向，避免空肠输出袢开口过高，造成胃内食物潴留。2.2.3Roux-en-Y吻合技术要点（1）空肠袢制作：距Treitz韧带15~20cm处离断；确定离断空肠系膜血管位置及保留血管弓，以便于远侧空肠上提能满足胃空肠吻合，同时保证吻合部血运。（2）胃空肠吻合：结肠前与结肠后。胃小弯部分闭锁，胃吻合口长3~5cm。胃与空肠采用近端对大弯侧吻合，手工吻合，后壁Albert-Lembert缝合，前壁Gambee缝合。机械吻合采用与B-Ⅱ式同样处理或残胃大弯侧与空肠侧侧吻合。（3）空肠空肠吻合：距胃空肠吻合口40~50cm空肠与空肠吻合。手工吻合采用后壁浆肌层连续缝合和全层连续缝合，前壁Gambee缝合。机械吻合采用闭合缝合器空肠侧侧吻合，其后浆肌层缝合。（4）肠系膜的间隙关闭和固定：结肠后横结肠系膜裂孔与胃壁缝合固定，结肠前或后都要关闭小肠系膜。2.2.3.2吻合的陷阱与对策（1）Roux潴留综合征：文献报道Roux袢长度50cm发生率显著增加。因此，一般不宜50cm。但也不能过短，否则增加反流性残胃炎、食管炎发生率。（2）端端吻合优势在于胃和空肠排出通道基本在一条直线上，可以降低胃内食物潴留发生率。若采用胃空肠端侧吻合，可以在空肠残端与胃小弯侧之间，间断缝合2~3针，以保证胃和空肠排出在同一直线上。（3）空肠离断部位血管：保证吻合部肠管的血运良好，同时保证系膜无张力。（4）关闭结肠后系膜裂孔，缝合在吻合口上方残胃上。2.2.4并发症的预防与处理（1）吻合口狭窄、吻合口出血、吻合口漏：处理原则与上述相同。（2）十二指肠残端漏：建议术中常规在十二指肠残端附近放置引流，以利早期诊断。早期诊断，早期干预是病人转归的决定因素。若病人术后出现不明原因发热、右上腹痛、腹膜炎体征等情况都应考虑十二指肠残端漏。十二指肠残端漏一旦发生，良好的引流是关键，必要时可以在B超引导下局部穿刺。若引流良好：局部无积液，予禁食、胃肠减压、抗感染药物、生长抑素和营养支持等保守治疗，一般3~4周左右可以自行愈合。若引流不良：局部积液明显，则需手术治疗。术中仅仅放置引流，切忌修补。因为此时局部组织炎症水肿明显，任何企图缝合修补漏口的措施不仅很难成功，且会导致更严重的后果。预防十