胃十二指肠溃疡病

第一节胃十二指肠溃疡病gastricandduodenalulcer2020/2/32胃十二指肠溃疡病概述胃十二指肠溃疡是消化系统常见的慢性病，其特点是在胃壁或十二指肠壁上发生一个经久难愈的溃疡，一般十二指肠溃疡比胃溃疡更常见（大约为70%：25%）,也有胃、十二指肠均有溃疡并存→称复合溃疡，约占5%，患者多为青壮年，80%发生在于20—50岁之间，男﹥女（3-4：1），由于其发生与胃液的消化作用有关，又称“消化性溃疡”。2020/2/33一、病理变化肉眼：可见一个溃疡。部位：胃小弯近幽门部，十二指肠球部。数目：一个，偶尔二个以上。大小：直径2厘米以下。形态：园或椭圆，边缘整齐，粘膜皱壁以溃疡为中心，呈放射状，深浅不一，深者可达肌层，浅者达粘膜层，底部平坦、清洁，有瘢痕形成或局部有坚实感。胃十二指肠溃疡病2020/2/34镜下：溃疡底部由里至外分四层1、渗出层：薄层炎性渗出物（纤维素+白细胞）2、坏死层：坏死的肉芽组织（深红、无结构）3、肉芽层：新生的肉芽组织（新生毛细血管+纤维母细胞+炎细胞），靠近坏死层的为幼稚的肉芽组织，靠近健康组织一面的为成熟的肉芽组织→纤维胃十二指肠溃疡病2020/2/354、瘢痕层——为致密的胶元纤维，其中可见厚壁血管，（因为慢性炎症刺激引起小A内膜增生→管壁增厚、变窄、甚至闭塞）此变化对溃疡结果不得，多数小Ａ发生狭小→局部供血下降→组织营养不良抵抗力下降→防碍再生→不易愈合，但厚上壁血管却可防止血管破裂出血。胃十二指肠溃疡病2020/2/36溃疡边缘粘膜上皮常增生，呈息肉状或向下长到粘膜下层，有时溃疡边缘可见粘膜与肌层粘连愈合现象，这主要是由于结缔组织在肌层下增生所致，溃疡底部的神经结细胞及神经纤维常发生变性和断裂等变化（是疼痛的原因之一）。此外，Ｎ纤维暴露、受到刺激也会导致疼痛。胃十二指肠溃疡病2020/2/37胃溃疡为什么发生在胃小弯近幽门部？原因可能是：①胃小弯部神经末梢较丰富，易受中枢N系统的影响；②与幽门腺的分布有关：幽门部或胃窦相当于幽门腺区，幽门腺区粘膜屏障功能较低，粘液保护缺乏→易发生溃疡；③胃小弯胃粘膜较薄，血管吻合去不完善→血管较少④小弯与酸性内容物接触时间较长，易被消化。胃十二指肠溃疡病2020/2/38溃疡常发生在胃窦与胃体粘膜交界处（胃角）即胃体粘膜附近的硷性窦部粘膜区。这个交界限线，随年令和胃炎病变的扩展而向上移动。十二指肠溃疡壁的形态与胃溃疡相似部位——多发生在十二指肠起始部（球P）的前壁或后壁大小——溃疡较小，直径小于1厘米，较易愈合，但可引起显著的纤维组织增生。胃十二指肠溃疡病2020/2/39二、结局及并发症溃疡中的一对矛盾决定其预后，即组织消化破坏-Ⅰ与组织修复抗消化-Ⅱ。如果Ⅱ﹥Ⅰ，则溃疡愈合：1、痊愈→溃疡经过适当治疗以后，溃疡形成瘢痕而愈合。但该处无腺体结缔组织,只有一层单层柱状上皮，局部抗酸力弱，有可能再发。浅表的、早期的溃疡可以“自愈”或“治愈”，因表浅粘膜可完全再生。往往有的病人症状消失多年而后并发胃癌。有的人可以无症状，一开始就是突然穿孔。胃十二指肠溃疡病2020/2/310如果Ⅰ﹥Ⅱ，溃疡继续发展加深，出现各种并发症：1、幽门狭窄（幽门梗阻）：3%左右原因：①幽门部或十二指肠球部溃疡，反复发作→大量纤维增生（经过愈久、疤痕越多）→疤痕收缩→幽门狭窄；②炎症刺激→幽门部粘膜充血+括约肌痉挛→幽门梗阻。这种梗阻，经内科治疗（水肿消退、痉挛解除）即缓解。胃十二指肠溃疡病2020/2/311结局：①长期严重的不全梗阻→胃内容物通过困难→胃扩张、胃壁肥厚。梗阻症状：呕吐频繁→水电解质紊乱、营养不良；②完全梗阻→触、摇胃部可有振水音，胃蠕动波可见。胃十二指肠溃疡病2020/2/3122、出血（10%—25%）：根据溃疡处受腐蚀血管的大小，临床可有不同症状：小血管、毛细血管破裂→出血量少，无症状，肉眼看不到，大便潜血（+）稍大的血管破坏→大出血：呕出咖啡色内容物，解出的为柏油样大便；症状：心慌、烦躁不安→出血性休克，要迅速止血，否则危及生命。胃十二指肠溃疡病2020/2/3133、穿孔：占3%—13%在诱发因素作用下，溃疡发展可引起穿孔，伴有剧痛，大出血或继发感染急性穿孔：胃、十二指肠内容物进入腹腔，刺激腹膜，引起弥漫性腹膜炎，可并发休克。此种情况危害大，需及早抢救。慢性穿孔→由于溃疡进展缓慢，穿孔前部已与周围组织(脾、胰、肝、结肠、网膜发生了粘连，则穿孔后只引起局限性腹膜炎。胃十二指肠溃疡病2020/2/3144、癌变：占1%—1.5%。达国家胃溃疡癌变机会较多，十二指肠溃疡不易发生癌变（十二指肠易穿孔）。癌变多发生于中年以上的长期溃疡病患者。癌变原因可能是：溃疡受胃液侵略者蚀刺激组织破坏→再生→再生，异型性→细胞“转化”，受到刺激后→癌变胃十二指肠溃疡病2020/2/315胃溃疡癌变后，溃疡扩大，直径达2.5厘米以上，常见腺癌→→浸润胃壁各层→→溃疡形状不规则；边缘隆起、较硬；粘膜皱襞可消失，不呈放射状；底部不平，常有出血，坏死。（附图）胃十二指肠溃疡病2020/2/316三、临床病理联系1、周期性上腹部疼痛（为主）①病变区肌张力改变和肌肉痉挛→蠕动增强所致②胃酸刺激溃疡底部暴露的神经末梢→交感→中枢，此外神经节细胞变性，神经纤维断裂→疼痛③溃疡及其周围组织的充血、水肿和炎症→增高局部内脏感受器的敏感性。2、反酸呕吐：胃酸刺激→幽门痉挛+胃十二指肠的逆蠕动→胃内容物反流，刺激食道粘膜→反酸、呕吐、烧心感胃十二指肠溃疡病2020/2/317四、病因与发病机理：近百年来，国内外学者对溃疡病的病因和发病机理进行了大量的研究，提出了多种学说，如：机械性损伤学说：发病男﹥女，认为男吃得多，“狼吞虎咽”→创伤慢性炎症学说：胃炎→提高了对溃疡形成的敏感性，溃疡病如继发炎症后→加重溃疡病变。胃液的自我消化：胃酸高，胃蛋白酶活性升高→“自我消化”（即自己分泌胃酸将自己胃粘膜消化）神经内分泌学说等胃十二指肠溃疡病2020/2/318溃疡病的病因及发病机理：（一）胃液的消化作用：1、溃疡病常发生在与胃酸接触最多的部位（胃小弯十二指肠球部）；碱性环境（十二指肠下部、空肠、回肠）很少发生，凡不与胃酸接触的消化道粘膜（空回肠）从不发生“消化性溃疡，当胃—空肠吻合术后→可以因胃液的消化而形成溃疡。胃十二指肠溃疡病2020/2/3192、胃酸缺乏者—不发生溃疡3、用组织胺或咖啡→持续性胃酸分泌→溃疡4、当人体严重烧伤时→产生大量组织胺类物质→溃疡5、胃溃疡患者也常有胃液分泌亢进和胃酸增加以上事实均说明溃疡形成与胃液作用有关。正常情况下，经常接触胃酸的胃粘膜，不会被比倍其自身高100万酸度的胃液所消化，是因为：胃十二指肠溃疡病2020/2/320①胃酸在进食后才分泌②进食后可中和，稀释胃酸，胃蛋白酶③胃粘膜有强大的屏障机能：a、粘膜上皮完整，细胞间连接紧密b、细胞膜富含类脂质，对H+、Na+等水溶性物质有阻碍其通过的作用c、再生能力强（脱落后48小时内迅速再生）d、分泌粘液→形成一层保护膜，还可中和胃酸。胃十二指肠溃疡病溃疡（镜下）：左边为正常的胃粘膜，右边可见一溃疡灶，病灶边缘清楚，底部见坏死组织，炎细胞浸润及动脉破裂出血胃溃疡（胃镜1）胃溃疡（胃镜2）胃溃疡（胃镜3）慢性胃溃疡