颈动脉内膜剥脱

颈动脉内膜剥脱术概况•颈动脉狭窄和闭塞是最常见的颅外阻塞性脑血管病，常导致偏瘫失语甚至死亡。•1995年，Mattos报道美国一个社区医院3年治疗病例2243例。•随着国人生活水平的提高，颈动脉硬化在我国也将越来越多。发病情况•脑血管病是死亡的三大病因之一•20-30%的中风是因为颈动脉狭窄或闭塞•中风的发病率高、致残率高和死亡率高•每年新增病例150万/年•卒中的发生率700,000人/年–72%的缺血性卒中发生于65岁以上的人群•在所有慢性疾病治疗机构中15%是卒中患者颈动脉疾病的自然史•原发性缺血性卒中的死亡率为15%-33%•继发性卒中死亡率=5%-20%/年.(6-12%/年)•短暂性缺血(TIA)5年内引起卒中30-35%–第1年10%，之后以每年6%递增•无症状的颈动脉狭窄–狭窄程度50%每年有4%发生卒中–80%，出现症状或闭塞每两年就增加35%的危险性无症状性颈动脉疾病自然史•RoedererStroke1984,167名有血管杂音的患者–每年神经系统症状发生率为4%–狭窄为80%，半年出现症状或闭塞为35%，1年为46%•MooreAnnSurg1985294名患者狭窄50%–每年神经系统症状发生率为15%–狭窄1%-49%，每年神经系统症状发生率为3%•Chambers&NorrisNEngJMed1986500名患者–狭窄75%，每年神经系统症状发生率22%，每年卒中发生率为5%颈动脉狭窄的原因•先天性•肌纤维发育不良•动脉炎•动脉粥样硬化颈动脉狭窄的分类•轻度（狭窄程度小于30%）•中度（狭窄程度30%-69%）•重度（狭窄程度70%-90%）颈动脉狭窄的临床表现•有的无症状•头晕•短暂性脑缺血（TIA）•脑梗塞治疗情况•颈动脉内膜切除术（CEA）•颈动脉血管内支架成形术（CAS）概述•1954EastcottandDeBakey最早报道成功完成颈动脉血栓内膜切除术，为治疗此病打开了希望之门。经过五十余年的发展，大量的临床病例，已被公认为治疗颈动脉狭窄和闭塞症的一种行之有效的方法概述•由于颈动脉具有高度的风险性，1995年才开始球囊扩张和支架介入治疗，但脑梗塞的发生率仍较高。近年来随着脑保护伞的出现和不断改进，风险性已明显缩小，因此颈动脉支架已广泛开始推广。手术指征•年龄在80岁以下；•无明显的心肺疾病；•估计能耐受麻醉和手术的打击；•不论有无症状病人，狭窄程度大于70%。相对适应症•近6个月TIA发作，狭窄50%-69%•进行性脑卒中，狭窄≥70%•近6个月轻-中度脑卒中，狭窄50%-69%•狭窄≥70%同时须行CABG不肯定的适应症•TIAs发作，狭窄50%•轻度脑中风，狭窄50%•TIAs发作，狭窄70%同时需CABG•有症状的急性颈动脉血栓下列情况不适合手术•中度中风，狭窄50%,未服阿斯匹林•单纯TIA,狭窄50%,未服阿斯匹林•高危患者，多次TIAs发作,未服阿斯匹林•高危患者，轻-中度脑梗塞,狭窄50%,未服阿斯匹林•急性夹层，应用肝素且无症状诊断与检查大部分经颅脑多普勒超声筛选而得，然后经CT血管成像和颈动脉造影确诊。如果CTA已经明确，特别是狭窄达成90%以上，最好不要行颈动脉造影。曾有在造影后发生大面积脑梗塞而死亡。CT颈动脉三维成像可以明确诊断血管造影术•血管造影术不是常规的检查–颈动脉造影术引起卒中的发生率0.5%-1.2%•单独无创性检查可以明确诊断•血管造影仅是为进一步治疗服务•可以确定是否外科治疗和末梢血液循环状态•可以明确无创性检查无法解释的矛盾现象–细线样图象术前禁用颈动脉压迫试验(Matas)；准备好大隐静脉，或人造血管补片，以备不测之需。颈动脉内膜剥脱术分离颈动脉分叉，并置带，阻断后，用尖刀切开，用内膜剥离器剥离斑块。操作方法简单。颈内动脉颈外动脉颈总动脉术中使用颅脑超声，观测颈动脉阻断前后颅内血流量的变化，以及开放血流后微栓子进入颅内的情况。但实际上毫无意义，对手术无任何帮助。术中颅脑多普勒监测球囊阻断颈内动脉如果斑块部位较高，建议不使用无创阻断钳，而用4F取栓导管插入颅底，充起球囊阻断血流，既防栓子进入颅内，又可防止颈内动脉因易脆而被阻断钳损伤。同时又减少了对颈内动脉的过多分离。舌下神经急诊颈动脉切开取栓加CEA右侧颈动脉内继发大量血栓突发急性脑梗塞应争取尽可能早地手术。由于病人偏瘫或昏迷，手术风险大。结果围手术期死亡率为1.7%。手术死亡率为0.8%。神经并发症：4%总的并发症发生率：6.8%结果颈动脉阻断时间为7--35分钟讨论11、血流阻断后血压不要太低，以保证健侧血供；血流恢复后，均须使用20%甘露醇降颅压，以预防脑再灌注损伤；2、术后适当使用降血压药，以预防脑血管意外；3、取栓或内膜剥脱后，颈内动脉须放血５－１０ＭＬ，剥脱部位冲洗干净，预防微栓子，发生脑梗塞。并发症和远期通畅率与手术操作及术中术后处理关系密切。建议:常规放置引流管,以预防血肿.最后开放颈内动脉讨论3残端的内膜固定应视情况而定。没有必要过分地强调阻断时间，据DOPPLER探测，当狭窄大于80%以上时，颅内侧支丰富。颈动脉的使用补片近年来，许多文献CEAP明显提高了远期通畅率。但延长了手术时间，增加了发生并发症的几率。当双侧狭窄或程度小于80%，预计阻断颈动脉时间较长，可以使用颈动脉转流管。颈动脉转流管的使用手术前准备好颈动脉转流管支架与内膜剥脱术的比较•支架•优点：创伤小，无手术所致的神经损伤，住院时间短。手术死亡率明显降低。•缺点：费用昂贵，对于严重狭窄者风险加大。•手术•优点：病变已切除，对于补片的病人远期通畅率明显提高。费用低。•缺点：手术风险加大，术后并发症相对较多。总结1•自1995年，血管内支架首次运用于颈动脉后，其技术也日益成熟。使CEA这一传统的方法受到挑战。•为了比较二者的疗效，EuroperanCarotidSurgeryTrialists’CollaborativeGroupandNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialCollaborativeGroup成立了多中心的“颈动脉内膜剥脱与支架疗效评估”组织（CREST）。目前尚无明确定论。文献报道将斑块分为四类一、钙化斑块型：内膜完整，内膜下主要为钙化物二、粥样斑块型：内膜完整，内膜下为胆固醇油脂三、纤维膈膜型：狭窄主要为增生的纤维膜状组织四、附壁血栓型：狭窄处有溃疡，有陈旧的血栓或纤维蛋白物沉积支架与CEA的选择附壁血栓型斑块继发血栓形成,颈内动脉似乎仍有血流通过，但切开后有大量血栓，显然不适合支架。此病人为隔膜型，植放支架较为合适总结2•由于脑保护伞的使用，颈动脉支架更趋于安全；但当有附壁血栓时，造影时高压注射、导丝及脑保护伞穿过狭窄，随时可能使血栓脱落。且由于再狭窄发生率高，再次阻塞后手术困难，且费用昂贵，因此在选择病人时仍应仔细考虑。•而内膜剥脱术技术已较为成熟，手术简单，费用低。据国外文献统计，50个月ICA再狭窄率为2.5%，完全闭塞率为0.2%。结论１•颈动脉狭窄程度结合斑块性质决定手术。•推荐术前了解心血管情况。•术中常规使用转流管。•颈内动脉直径6mm应补片加宽。•对颈动脉狭窄的治疗推荐CEA。结论２•次全闭塞合并血栓形成的病例，如病程少于２周，超声诊断是颈动脉狭窄合并血栓形成的病例可考虑手术．•如对侧狭窄大于７５％，应先行近闭塞侧，后择期行对侧手术．建议•如果病人经济困难，估计能经受麻醉和手术，建议行CEA。故意诱导病人行支架治疗是不合适的行为。•如果病人及家属不同意使用颈动脉保护装置，建议不要行支架治疗。•如果病人高危，又无经济条件，建议放弃干预治疗。•如果决定支架治疗，为慎重起见术前最好用彩超检查是否存在漂动的附壁血栓。•对于严重狭窄者，如一般情况良好，建议ＣＥＡ。•对于实行支架治疗者，为防止一过性脑缺血选择全麻较为安全。