临床输血政策和合理用血(2013住院医师),

临床输血政策和合理用血温州医科大学附属二院输血科温州市临床用血质量控制中心林甲进内容一.临床输血政策国家、省、市二.目前用血的现状和要求三.临床合理用血1.合理用血、自体输血技术2.临床医师如何合理应用血液3一.临床输血政策1.国家级输血管理文件1.1《临床输血技术规范》2000年颁布，我国第1部输血指南,1.2《医疗机构临床用血管理办法》《医疗机构临床用血管理办法》已于2012年3月19日经卫生部部务会议审议通过，现予以公布，自2012年8月1日起施行。部长陈竺二〇一二年六月七日中华人民共和国卫生部令2012第85号2.省级输血管理文件2.1省卫生厅浙卫办【2010】32号《关于切实加强血液安全管理的通知》规定：医疗机构要加强临床合理用血的管理，积极倡导自体输血。2.2省卫生厅浙卫办【2010】9号《浙江省医疗机构临床用血管理考核细则》（试行）3.地市级输血管理文件3.1市府办《关于做好2013年度温州市无偿献血工作的通知》（温政办〔2012〕193号）规定：医疗机构成份输血率达到97%以上，大力开展自体输血，使总量达到本地区临床输血总量的5%以上。3.2温州市卫生局【2013】41号关于切实做好医疗机构自体输血工作的通知。《医疗机构临床用血管理办法》2012第85号令涉及内容节选：目的--推进临床科学合理用血，保护血液资源，保障临床用血安全和医疗质量。第一责任—法人医务人员--执行规范，掌握适应证，制订方案，推行新技术和自体输血。医务行政--评价及公示制度，纳入考核指标，实行用血申请分级管理制度（不适用于急救用血）十九条医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。第二十条临床用血申请同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。800毫升至1600毫升，中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。≥1600毫升的，中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。第二十一条在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。第二十八条医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。《医疗机构临床用血管理办法》节选医疗机构有下列情形之一：责令限期改正逾期不改，通报批评，并予以警告情节严重或者造成严重后果的，可处3万元以下的罚款，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分（第35条）未设立临床用血管理委员会或工作组未拟定临床用血计划或一年内未对计划实施情况进行评估和考核未建立血液发放和输血核对制度未建立临床用血申请管理制度未建立医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度未建立科室和医师临床用血评价及公示制度将经济收入作为对输血科或者血库工作的考核指标违反本办法的其他行为二、目前用血的现状和要求1.目前用血的现状1.1输血存在着一定的风险：输血不良反应输血传染病HIV22d—核酸检测-5-7dHCV72d—-5-7dHBV56d---20d左右由于“窗口期”的存在，已经造成多例输血感染丙肝、艾滋病的发生献血者抗-HIV感染我省2006年22例----2011年94例我市1996年2例----2012年24例1.2输血认识过去怎么输血-现在怎么少输或不输；所谓“全血”搭配输注?FFP当扩容剂?当白蛋白使用?缺乏对容量、人工胶体液（明胶和羟乙基淀粉）认识和了解。1.3采血和供血矛盾一方面，医疗技术提高,用血总量逐年增加，大＞小，季节性血荒。另一方面，无偿献血难以良性发展，组织卖血案。血液紧缺总量不足季节性“血荒”结构性缺血A、O1.4备血与取血的矛盾备血=输血？术前备血带有随意性。方便取血？退血？造成血液过期？（规范28条规定血液出库不得退回）。85号令26条：医疗机构之间可以调剂血液，如何调剂？标准？血站血制品供应的规格不能满足不同医院患者的需要？1.5监测Hb/Hct输血指征是科学用血的核心，是输血与否和血液稀释程度的标尺。Hb/Hct的监测是输血指征的“眼睛”只有做到Hb/Hct的监测，才能做到合理、科学、节约用血。卫生部曾经做过统计，北京某大医院平均每台手术用血量172毫升，而发达国家仅87毫升。当今医患矛盾尖锐，不少医生为了“求稳”,内科慢性患者血色素在75g/L时就让病人输血（规范规定，病人血色素低于60g/L才需要输血），这些都无形中加大了临床无效用血量。2.目前血液输注要求：①原则：同型；紧急非同型输（相容），告知签字。②Rh(D)阴性和其他稀有血型患者，首选自体输血，同型或配合性输血。③Rh(D)-、抗D+,输阴性血。抗D-,男或无生育需求女性可输阳性血，同意书上注明并签字，若抗体产生以后只能输阴性血；有生育需求的女性（包括未成年女性）应输阴性，对危及生命者可先输阳性抢救，同意书上注明可能产生抗D，将来只能输阴性或可能发生流产、HDN，签字后实施。④血小板表面无D抗原，但制品中含有一定量的红细胞，输注要求同③；Rh(D)-患者输血浆和冷沉淀，可同型或相容，可不考虑RhD血型。⑤血液输注：离开储存条件后30min开始输注、常温下4h内输完/1袋RBC；冰冻或洗涤红细胞尽快输注，4oC＜24h；血小板以患者能耐受最快速度；血浆融化后立即输注不可再冻存，4oC＜24h；冷沉淀输注，不宜再次冻存。⑥1位护士/1次/1位患者抽血，1次/1位患者输血,2人医护核对。⑦取血轻拿轻放，尽快输注，不得自行保存，输血器连续使用﹥5h应更换，密切注意输血中出现的异常。⑧同时输多种成分顺序：先成分血，后库血。⑨如确需加温只能使用医用输血输液加温器。三.临床合理用血合理用血血液保护技术自血贮存血液稀释血液回收/回输控制性降压主动脉球囊阻断术减少出血微创手术介入手术麻醉技术三.临床合理用血1.自体输血1.1自体输血概念、优点：1,2种类：贮存式自身输血-输血科急性等容血液稀释-麻醉科术中/术后血液回收-麻醉科（成分式自体输血）贮存式自身输血要求：①患者身体一般情况好，Hb＞110g/L或HCt＞0.33，择期手术、签字同意。②术前3天采血，每次采血﹤500ml（或自身血溶量的10%），间隔3天；铁剂、维生素C及叶酸等可用。③Hb＜100g/L、细菌性感染的患者不宜采。冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。急性等容血液稀释(ANH)①时机：麻醉诱导前或诱导后均可进行②方式：手术前即刻从大静脉将患者的血液放出，输入晶体液1：3或胶体液1：1维持正常血容量。③血液储存在枸橼酸抗凝剂血袋床旁6小时目标Hct：25—30%疑有菌血症的患者不能进行自身储血，而ANH不会造成细菌在血中繁殖；肿瘤手术不宜进行血液回收，但可应用ANH。血液稀释血液回收在全麻手术下期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技术等方法，人为地将平均动脉血压（MAP）减低至50—65mmHg使手术野出血量随血压降低而减少，不至有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可以迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。控制性降压经股动脉置入球囊导管的腹主动脉内球囊阻断技术，对骨盆、盆腔、骶尾部、脊柱下段和下肢上段等部位手术出血进行了有效的控制。减少术中出血缩短手术时间提供清晰无血术野血流动力学影响小不增加手术切口灵活掌握阻断时间优点主动脉内球囊阻断术2.临床医师如何合理应用血液2.1应知的法律法规：《医疗机构临床用血管理办法》85号令《临床输血技术规范》输血前、中、后必须要按法规流程（务必）:输血申请、输血前告知及签字、输血前血液传染病检测以及输血中、输血后评价（如输血前后血液常规检测）等内容完整记入病历。“三单一书”：《输血治疗知情同意书》、《临床输血申请单》、《输血不良反应回报单》、《输血记录单》-交叉配血试验报告单《医疗事故处理条例》中与输血直接相关的条文：完善的输血医疗文书作保证。“三单一书”显得极其重要。除《输血申请单》、《输血不良反应回报单》由输血科（血库）保存外，其余的随病历保存。“三单一书”检查存在问题血液品名与标准不符：如RBC、红细胞、悬红、血浆等，输血目的与规范不符：如新鲜（普通）冰冻血浆补充低蛋白血症，等。输血前相关检查结果未填：如“／”、未测或空白。输血治疗同意书:未签、缺项、有医师签名而无患者及患者授权人的签名、患者及患者授权人已签名但无医师签名、签署无时间输血前血液传染病检测问题七旬老汉输血后查出梅毒提出10万元精神赔偿2008年04月01日02:13京华时报2005年4月1日，王先生71岁因贫血住进了医院。当天，医院给他进行了抽血化验，并于4月2日上午为其输血400毫升。当年4月11日下午，该医院突然通知王先生，他患有梅毒。王先生认为，自己已如此高龄，从未有过不妥行为，是该医院输入的不洁血液造成自己感染梅毒，故要求该医院向自己赔礼道歉，并赔偿医疗费、精神损失费等各种费用30万元。法院审理时，该医院表示，王先生的描述不符合事实。其代理人表示：王先生输血时是周五下午，因此医院未做梅毒检测，所以该血样保存到了周一检验。周一检验时，发现王先生带有梅毒抗体，为了慎重起见，给其重新做了一次检验，发现其确实感染了梅毒。而且医学理论证明，梅毒抗体呈现阳性，是在感染梅毒2至3周后才能出现的症状。一审法院审理后，以“王先生输血与感染梅毒之间在医学理论上缺乏相关性依据”为由，判决驳回了王先生的诉讼请求。对判决不服，王先生提出了上诉。上周五，北京市一中院做出终审认定：医疗行为与损害后果之间的因果关系应该由医疗机构承担举证责任。具体到本案，医院第一次获知王先生感染梅毒的根据，是签署日期为2005年4月4日的检验报告。虽然该报告单送检日期下的空白处标注了手写的“05、4、1入院当日抽血”字样，但医院在庭审时承认，该手写字体是双方发生纠纷后添加的。所以，该资料不能确认王先生在输血之前已经感染梅毒。据此，市一中院认定，医院方面举证不能，应承担相应责任。鉴于王先生已经在二审期间放弃了经济损失赔偿等诉讼请求，故法院全额支持了王先生提出的10万元精神损害赔偿。2.2输血指征的把握：不输血少用-不用不用全血-成分输血不用异体-自体输血2.3成分输血的必要性优越性是合理地使用血液、减少输血不良反应、针对性强、提高疗效、储存和运输方便。2.4血液常用的种类和应用悬浮红细胞少白细胞的红细胞新鲜（普通）冰冻血浆洗涤红细胞（单采）机采血小板冷沉淀全血2.5特殊患者的输血2.5.1慢性贫血患者无须紧急处理，多数患者已通过代偿能耐受Hb↓，以症状为主，不存在血容量不足的问题，只输悬浮红细胞。2.5.2肝病患者一般输血浆或白蛋白2.5.3HDN一般换血输AB型血浆＋O型悬浮红细胞2.5.4大量输血患者可用悬浮红细胞＋FFP＋冷沉淀＋血小板急性大失血的处理原则“维持血液基本功能”1、运输绝对保证血容量合理输入红细胞2、凝血维持正常凝血功能3、维持内环境稳定纠正水电酸紊乱4、免疫同种异体血抑制免疫血容量万万岁!红细胞万岁!凝血功能千岁!内环境长命百岁!失血比例失血量治疗20％1000ml血浆代用品20－50％1000-2500ml红细胞50－100％2500-5000ml红细胞＋FFP100％5000ml红细胞＋FFP＋血小板2单位红细胞（400ml全血中红细胞）+200ml血浆（400ml全血中的血浆)+2单位血小板(400ml全血中血小板）打包输血（TransfusionPackage)注：1、一袋血小板=10-12单位血小板2、冷沉淀；VIII因子和纤维蛋白原体重=70公斤，血容量=5L400ml全血提高血红蛋白1g/dl2.6输血共识2.6.1用自己的血治