早期食管病变串讲(6-1修改)

学习目标：1.准确识别食管的结构层次2.掌握放大NBI下的IPCL分型3.能解读食管早癌的病理结论2014-6-1修改于广州中国消化内镜超级群相关概念：上皮层、基底区域、基底层、副基底层、基底膜、固有层（膜）、固有层乳头、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层、外膜食管腺食管腺的PAS染色食管腺的导管导管周围聚集的淋巴细胞于固有层分布的食管贲门腺PAS染色阳性提示中性黏液细胞的构成上皮层基底膜表浅癌及其对应深度划分表浅癌定义为局限于粘膜或粘膜下层，无论有无淋巴结转移。既往的早癌是指表浅癌且无淋巴结转移。最近早癌定义为粘膜内癌而无论淋巴结有无转移。食管表浅癌的巴黎分型胃肠上皮肿瘤的Vienna分类Vienna分类临床处理1．无肿瘤1.选择性随访2．不确定肿瘤2.随访3．黏膜低级别瘤变3.内镜切除或随访低级别腺瘤低级别异型增生4．黏膜高级别瘤变4.内镜或外科手术局部切除4．1高级别腺瘤/异型增生4．2非浸润癌（原位癌）4．3可疑浸润癌4．4黏膜内癌5．黏膜下浸润癌5.外科手术切除概念区别概念区别低度异型性（低级别上皮内瘤变）中度异型性（高级别上皮内瘤变）重度异型性（高级别上皮内瘤变）基底膜连续、完整：原位癌基底膜不连续，中断基底膜不完整（固有层浸润）食管早期肿瘤的表现1.光镜下黏膜异常：色泽改变、黏膜粗糙、分支血管网消失等2.复方碘染色淡染或不染3.放大NBI观察可见异常IPCL一、光镜下黏膜异常改变黏膜粗糙、色泽偏红、分枝血管网消失二、碘染不着色原理：肿瘤细胞糖原颗粒缺乏导致碘染不着色HE染色及PAS染色糖原颗粒的PAS染色为阳性（呈紫色）HE染色及PAS染色肿瘤区鳞状上皮细胞的PAS染色阴性提示糖原缺乏三、放大NBI出现异常血管正常的食管粘膜表层血管结构显示IPCL:上皮内乳头毛细血管袢SECN：上皮下微血管网BV：分枝血管网IPCL:上皮乳头内毛细血管袢（固有层乳头内）SECN：上皮下微血管网(固有层接近上皮区域)BV：分枝血管网（固有层靠近黏膜肌层区域）WHEREARETHEY?IPCL:上皮内乳头毛细血管袢SECN：上皮下微血管网BV：分枝血管网异型增生时黏膜表层血管的变化细箭头处：正常的ipcl与secn粗箭头处：异常的ipcl与secn着眼点：IPCL的扩张可见1.位置的改变：靠近上皮表层2.管径的改变：增粗3.形态的改变：扭曲为何可见？IPCL的位置固有层突入上皮，形成乳头，IPCL位于乳头内即：IPCL的位置由乳头位置决定。正常的乳头位置突入上皮距离不超过上皮层长度的1/2乳头位置的改变：延伸至上皮表层原因：1.炎症（反应性或再生性不典型增生）2.异形增生（上皮内瘤变，癌变）乳头延长：反流性食管炎乳头延长：鳞状上皮异型增生IPCL管径改变IPCL的形态改变IPCL形态改变的描述关键的四个评估因子IPCL改变的背后IPCL只是“受害者”（血供）背后是鳞状上皮细胞的异型增生改变：细胞核增大，细胞排列紊乱，有病理性核分裂等等abcd：正常efgh:细胞异型性表层细胞结构病理核分裂像肿瘤细胞排列紊乱、核大深染、可见病理性核分裂像放大内镜下的IPCL分型IPCL分型的种类•井上分型•有马分型•2011年日本内镜学会分型IPCL分型的目的•预测病变性质•预测病变范围•预测病变深度肿瘤侵犯深度与淋巴结转移风险的关系井上IPCL分型背景黏膜着色BC背景黏膜着色原因猜想异型增生时secn扩张并密集分布，sec的位置刚好在415nm和540nm的窄带光穿透深度之间，无法被清晰反应出来，因此看起来是褐色一片病例1病例1NBI：背景黏膜着色阳性IPCL分型？病理讨论•由于V-1,V-2,V-3型IPCL在病变中可见，考虑侵犯深度到m2或者m3，病理图片黑色方框内区域为肿瘤侵犯区域，感觉基底膜已经不完整，提示侵犯深度已达黏膜固有层病例2NBIPathologicalfindings:Squamouscellcarcinoma,0-IIb,T1a-EP,ly0,v0,HM0,VM0鳞状上皮增厚，肿瘤细胞密集分布，核浆比例增大，层次紊乱，几乎上皮全层细胞失去正常排列极性，但基底膜完整病例3病例4病例5部分IPCL分型判断巩固病例1活检病理活检结果：原位癌ABCDESD标本病理ESD术后病理：累及黏膜肌层(M3)病例2病例3病例4IPCL有马分型TYPE4需结合无血管区域大小作判断所谓无血管区域（AVA）中的血管指的形态为type1-type3的IPCLIPCL有马分型Case1深度预测：m1case1Case1factorVIII免疫组化标记血管内皮case2TYPE4中的IB无血管区域：M深度预测：M3-SM1TYPE4还需结合具体的无血管区域大小进行深度判断CASE2case3TYPE4中的ML无血管区域：S深度预测：M2CASE3CASE3CASE4TYPE4中的IB无血管区域：S深度预测：M2-M3CASE4CASE42011年日本内镜学会AB分型2011年日本内镜学会AB分型文献病理结论解读早期食管癌，type0-IIa+IIc,30X19mm，鳞状细胞癌，高分化，累及固有层，Infb型生长形态，无淋巴管累及，无血管累及水平切缘干净，垂直切缘干净