肠结核及结核性腹膜炎

肠结核intestinaltuberculosis大纲要求掌握临床表现、治疗原则熟悉诊断、鉴别诊断了解发病机制、病理分型授课内容概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其它检查诊断和鉴别诊断治疗预后预防概述定义：肠结核是结核分支杆菌引起的肠道慢性特异性感染临床上常有腹痛及腹部压痛、排便异常、腹部肿块和结核中毒症状本病患者多为轻壮年，20~40岁约占60~70%；女性多于男性，约呈3：1病因与发病机制致病菌–人型结核菌–牛型结核菌感染途径–经口感染--主要途径患者多有开放性肺结核或喉结核因经常吞下带结核菌的痰经常与开放性肺结核病人共餐，吞下带菌食物，或饮用结核杆菌污染的牛奶–直接蔓延：腹腔内邻近结核病灶（输卵管结核、结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结核等）直接蔓延–血行播散：粟粒性肺结核，结核杆菌经血行播散至肠壁发病机制结核病的发病是人体免疫力和结核杆菌相互作用的结果。–结核菌数量多、毒力大–机体免疫力异常–肠功能紊乱引起局部抵抗力临床上回盲部结核最常见，原因–含结核杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，有利于接触，增加感染机会–回盲部富含淋巴组织，容易受侵犯。病理部位：回盲部升结肠回肠空肠阑尾横结肠降结肠阑尾十二指肠乙状结肠、直肠，偶见胃、食管结核。类型：取决于机体的免疫力和结核杆菌的数量、毒力–患者的变态反应强，病变以渗出为主；–当感染细菌量和毒力大，形成干酪样坏死，形成溃疡，称为溃疡性肠结核–当患者免疫状况良好，感染较轻，则表现为肉芽组织增生及纤维化，成为增生性结核–兼有上述两种病变者称为混合性或溃疡增生型。溃疡型肠结核肠壁淋巴组织和孤立淋巴滤泡充血水肿及炎性渗出性病变，发展为干酪样坏死，形成溃疡溃疡边缘不整，深浅不一，可达深肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结溃疡边缘和基底多有闭塞性动脉炎，出血机会较少病变肠管与周围组织紧密粘连，一般不发生急性穿孔，晚期可有慢性穿孔形成腹腔包裹性脓肿和肠瘘病变修复过程中纤维组织增生和瘢痕形成，肠段收缩变形，肠管环型狭窄增生型肠结核病变多局限在盲肠，有时可累及升结肠近端或回肠未端大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁局限性增厚与变硬，往往可见瘤肿块突入肠腔，使肠腔狭窄而梗阻。临床表现多见于中青年，女性多于男性，多数起病缓慢，病程较长，典型临床表现：腹痛排便异常腹部包块肠外结核的表现全身症状腹痛部位：最常见于右下腹，并向上腹、脐周牵涉，但压痛点仍位于右下腹性质：疼痛一般较轻，呈隐痛或钝痛，亦有表现为间歇性疼痛，常于进餐时或餐后诱发，此为进食引起胃-回肠反射或胃-结肠反射所致。合并肠梗阻时可出现绞痛，伴腹胀、肠型及其蠕动波、肠鸣音亢进。排便异常腹泻多见于溃疡型肠结核，每天多则10余次，少则2~3次，不伴里急后重。呈糊样或水样便，可含少量粘液、脓液，少见便血腹泻、便秘交替肠结核致胃肠功能紊乱，临床上表现为腹泻、便秘交替便秘多见于增生型肠结核，呈羊粪或算珠状腹部肿块主要见于增生型肠结核当溃疡型肠结核和周围组织粘连，或并有肠系膜淋巴结核等，均可形成肿块而被扪及。腹块常位于右下腹，中等硬度，可有轻、中度压痛，有时表面不平，移动度小、边缘不甚规则、表面不平。全身症状和肠外结核的表现溃疡型肠结核常有结核毒血症，如午后低热、不规则热，弛张热或稽留热，伴有盗汗，可有乏力、消瘦、贫血营养不良性水肿等症状和体征，并可有肠外结核特别是结核性腹膜炎、肺结核等有关表现。增殖型肠结核多无结核中毒症状，病程较长，全身情况较好。并发症肠梗阻常见出血少见瘘管形成晚期并发慢性穿孔，瘘管形成急性肠穿孔偶见实验室和其他检查实验室检查血常规：贫血，WBC正常或增高血沉：常增快，是结核病变活动指标粪便检查：糊状，极少粘液脓血便，镜检可见少量脓细胞、红细胞结核菌素试验：阳性X线检查胃肠钡餐造影或钡剂灌肠在肠结核的诊断中具有重要价值，但出现肠梗阻征象时，为避免加重肠梗阻，最好行钡剂灌肠检查而不行钡餐检查。溃疡型肠结核病变肠段钡剂排空很快、充盈不良，呈激惹状态，有时有钡影跳跃征（Stierlinsign）增殖型肠结核病变肠段粘膜皱襞粗乱、增厚、边缘不规则、肠腔多发向心性狭窄，小结节息肉状充盈缺损结肠镜检查和病理活检内镜：病变肠粘膜充血、水肿、环形溃疡、边缘呈鼠咬状，炎性息肉，肠腔狭窄活检病理：干酪坏死性肉芽肿或找到结核菌诊断和鉴别诊断主要诊断依据病史：青壮年患者有肠外结核病史（如肺结核、喉结核）或与开放性肺结核密切接触史。临床表现：有腹泻、腹痛、右下腹压痛，肿块或不明原因肠梗阻，伴发热、盗汗等结核毒血症。X线胃肠钡餐造影：提示回盲部有跳跃症、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象。结肠镜检查：主要位于回盲部的肠黏膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄，（活检如看到干酪样坏死性肉芽肿或结核分支杆菌可确诊）。PPD（结核菌素）试验：强阳性。诊断高度怀疑肠结核者，如抗结核治疗（2-6周）有效，可作出临床诊断诊断有困难者（主要是增生型）有时需剖腹探查鉴别诊断Crohn病右半结肠癌阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿溃疡性结肠炎、肠道恶性淋巴瘤其它–肠道非典型分枝杆菌病（多见于AIDS）–性病性淋巴肉芽肿–梅毒侵犯肠道–阿米巴肠病–肠放线菌病–耶耳森菌肠炎克罗恩（Crohn）病本病临床表现和X线表现酷似肠结核，给临床诊断带来困难。鉴别要点如下：无肠外结核证据有缓解与复发趋势，病程更长X线检查发现病变以回肠末端为主，可有其他肠段受累，呈节段性分布更多并发瘘管或肛门直肠周围病变抗结核药物治疗无效，免疫抑制治疗可使病情缓解剖腹探查切除标本及其周围肠系膜淋巴结均无结核证据，有肉芽肿而无干酪样坏死病变，镜检及动物接种均无结核杆菌克罗恩病肠结核右半结肠癌鉴别要点如下发病年龄偏大，常在40岁以上，无肠外结核表现一般无发热、盗汗等结核毒血症表现钡剂造影显示局限性充盈缺损，范围较局限结肠镜检查及活检可确诊阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿病变累及盲肠者和肠结核相似，鉴别要点既往有相应的感染病史脓血便常见粪便常规或孵化检查可找到相关的病原体结肠镜检及活检可见相应病变抗阿米巴和血吸虫等特效治疗效果明显治疗治疗目的：消除症状、改善全身状况、促使病灶愈合、防止并发症。肠结核早期病变是可逆的，故强调早期治疗治疗休息与营养：活动期应卧床休息，加强营养抗结核化学药物治疗对症治疗手术治疗抗结核化学药物治疗是治疗的关键和重点应做到早期、足量、规范具体的药物选择、用法、疗程、用法见“肺结核”对症治疗给予阿托品等抗胆碱能药物缓解腹痛纠正水、电解质与酸碱失衡不完性肠梗阻时可行胃肠减压手术治疗适应症完全性肠梗阻急性肠穿孔、慢性穿孔引起肠瘘内科治疗无效者肠道大出血内科抢救无效者应行手术治疗诊断困难需剖腹探查者。预后取决于早期诊断和治疗，早期渗出性病变阶段经治疗可全愈，延误治疗，可出现各种并发症，预后差。合理选用抗结核药，充分剂量、足够疗程，也是决定预后的关键预防对肠外结核特别是肺结核进行早期诊断和治疗肺结核患者不可吞痰，保持排便通畅，与他人分餐不饮用未经消毒的牛奶结核性腹膜炎（tuberculousperitonitis）大纲要求掌握临床表现、诊断依据熟悉鉴别诊断了解治疗授课内容概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其它检查诊断和鉴别诊断治疗预防概述定义：由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。发病情况：我国常见病之一，中青年多见，女性多见，男女比1：2病因及发病机理病因：结核分枝杆菌，多继发于其它部位结核病感染途径–直接蔓延为主肠系膜淋巴结结核、卵巢输卵管结核、肠结核为常见原发病。–血行播散少见活性肺结核，关节、骨、睾丸结核等。并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎病理分三型：渗出型、粘连型及干酪型以粘连型为最多见，渗出型次之，干酪型最少在疾病的发展过程中，可由一个类型转变为另一类型，或二、三种类型同时存在渗出型（exudativetype）又称腹水型，腹膜充血、水肿，表面有纤维蛋白渗出物，黄色、灰白色小结节→大结节、斑块腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，少至中等量腹水，草黄色或淡血性，偶见乳糜腹水。粘连型（adhesivetype）最多见，腹膜有大量纤维增生，明显增厚，并和附近脏器形成广泛粘连，致使肠曲受压而引起梗阻大网膜因纤维化而增厚变硬，并卷缩成团块，严重病例，腹腔可完全闭塞本型可由渗出型病变腹水吸收后形成，也可在开始时即为粘连型干酪型（caseoustype）最严重，此型以干酪坏死性病变为主肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其它脏器，相互间粘连并分隔成许多小房，房内渗出液多系混浊脓性，干酪样坏死的肠系膜淋巴结常参杂其中，形成结核性脓肿脓肿可向肠壁、阴道或腹壁溃破，形成内瘘或外瘘。多由另外两型转变而来，最严重，并发症多。临床表现结核性腹膜炎的临床表现随病理类型及机体反应性的不同而异，起病缓急不一。①起病缓慢：多数，症状轻②起病急骤：少数，以急腹症或高热为主要表现。③起病隐匿：少数，无明显症状，其它疾病手术时发现。临床表现全身表现腹痛腹胀与腹水腹部体征腹部肿块腹泻与便秘其它全身表现结核毒血症发热盗汗乏力食欲减退营养不良消瘦、贫血、浮肿、维生素缺乏症、脂肪肝腹痛约有三分之二的患者可出现不同程度的腹痛，多为持续性隐痛或钝痛，疼痛多位于脐周、下腹、有时在全腹部并不全性肠梗阻，阵发性绞痛急腹症–肠系膜淋巴结或腹腔其它结核干酪样坏死病灶溃破，引起的急性腹膜炎–肠结核急性肠穿孔腹胀与腹水多数患者有腹胀感，原因–结核病中毒症状–腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起–肠梗阻–腹水（以小量、中等量为多见）腹部体征腹壁柔韧感是由于腹膜受到轻度刺激或慢性炎症所造成的，可见于本病的各型，但一般认为是粘连型结核性腹膜炎的临床特征。压痛、反跳痛一般较轻微，多在脐周，少数压痛明显并有反跳痛，后者多见于干酪型腹水征多见于渗出型腹部肿块多见粘连、干酪型腹部肿块多见于粘连或干酪型原因–增厚大网膜–肿大肠系膜淋巴结–粘连肠曲–干酪坏死脓性物积聚部位常见于脐周性质炎性，大小不一，边缘不齐，有时呈横形块状物或有结节感，多有轻微触痛腹泻与便秘腹泻多见–性状糊状便，2-4次/日–原因腹膜炎刺激溃疡型肠结核肠管内瘘便秘或腹泻便秘交替多见粘连型或肠功能紊乱其它肝肿大不少见，可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起。并发症–肠梗阻（常见）–肠瘘–腹腔脓肿形成实验室及其他检查血象、血沉和结核菌素试验血常规贫血、WBC多正常，少数偏低。腹腔结核病灶急性扩散者或干酪型患者的白细胞计数可增高。血沉活动期↑结核菌素试验强阳性，但在粟粒型结核或重症病人反而可呈阴性腹水检查性质：渗出液，自凝，但有时因低蛋白血症，腹水性质可接近漏出液，必须结合全面进行分析颜色:草黄色，淡血性，乳糜性比重1.016蛋白30g/LWBC500×106/L，淋巴细胞为主其他–葡萄糖＜3.4mmol/L–pH＜7.35;–腺苷脱氨酶活性↑腹水培养普通细菌培养阴性，TB菌（+）腹水动物接种阳性率可达50％以上。腹部B超腹水，鉴别包块性质X线检查–腹部平片钙化影–钡餐检查肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块腹腔镜检查适应证：诊断困难的腹水病人，一般适用于有游离腹水的患者，禁忌证：腹膜广泛粘连者镜下表现：腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，混浊粗糙活组织检查：干酪样结节，结核杆菌阳性诊断及鉴别诊断诊断诊断依据–病史青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据–临床表现长期原因不明的发热（两周以上），伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部包块或腹壁柔韧–腹水为渗出液；以淋巴细胞为主普通细菌培养阴性–X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象–PPD试验强阳性。典型病例可作出临床诊断，抗结核治疗二周以上有效可确诊不典型病例腹腔镜检查并活检（游离腹水者）；剖腹探查（腹膜广泛粘连者）鉴别诊断以腹水为主要表现者–腹腔恶性肿瘤–肝硬化失代偿–其它疾病：结缔组织病、Budd-Chiai综合征、Meigs综合征、缩窄性心包炎等。以腹块为主要表现者–腹部肿瘤–克罗恩氏病以发热为主要表现者–稽留热时需与伤寒鉴别；伤寒常有表情淡漠、相对缓脉、血清widal及反应及血培养阳性以急性腹痛为主要表现者–当肠梗阻或干酪坏死灶溃破引起急性腹膜