肠结核和结核性腹膜炎

第七章肠结核和结核性腹膜炎肠结核（intestinaltuberculosis）：是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。第一节肠结核肠结核（intestinaltuberculosis）是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。病因和发病机制★㈠病因：肠结核大多由人型结核杆菌引起，10%左右为牛型结核杆菌致病；多数为继发性，少数为原发性；㈡结核杆菌侵犯肠道的途径：⒈经口感染；⒉血行播散；⒊直接蔓延；经口感染者，多有开放性肺结核或喉结核，因经常吞下含结核分支杆菌的痰液，可引起本病。结核杆菌进入肠道后，多在回盲部引起结核病变，可能与下列因素有关：⑴含结核杆菌的肠内容物在回盲部停留时间较长，增加了肠黏膜的感染机会；⑵结核分支杆菌容易侵犯淋巴组织，而回盲部有着丰富的淋巴组织，因此才能成为肠结核的好发部位。血行播散引起者多见于粟粒性结核；或由腹腔内结核病灶（如女性生殖器结核）直接蔓延而来。病理★根据大体形态学表现，肠结核可分：⑴溃疡型；⑵增生型；⑶混合型；不同形态学的改变取决于病人机体免疫力和入侵结核杆菌的数量和毒力。㈠溃疡型肠结核：溃疡边缘不规则、呈鼠咬状，深浅不一；因其沿淋巴管走向，溃疡常围绕肠周径扩展而呈环形溃疡。当其修复时瘢痕收缩可导致环形狭窄（加之大量纤维组织增生），易并发肠梗阻。但很少并发出血和急性肠穿孔。㈡增生型肠结核：病变多局限在盲肠或近端升结肠；因有大量结核性肉芽肿和纤维组织增生，常使肠壁增厚变硬，管腔狭窄；临床上容易出现肠梗阻；有时呈包裹状改变，容易被误诊为肠肿瘤。★临床表现一般起病缓慢，病程较长；症状体征均缺乏特异性。㈠腹痛⑴多位于右下腹；⑵常有上腹或脐周疼痛；⑶疼痛为隐痛或钝痛；⑷进餐可诱发腹痛伴便意，排便后可能缓解；⑸并发肠梗阻时有腹绞痛；㈡腹泻与便秘腹泻是溃疡型肠结核的主要临床症状之一；增生型肠结核多以便秘为主要表现。㈢腹部包块；㈣结核中毒症状；㈤并发症—以肠梗阻多见。实验室及其他检查㈠血液检查；㈡粪便检查；㈢PPD试验；㈣基因诊断技术；㈤X线检查；㈥结肠镜检查及镜下活检；诊断★内镜下活检或手术探查取材只要符合以下任何一条都可确诊为肠结核：⑴肠壁或肠系膜找到干酪坏死性肉芽肿；⑵组织切片找到结核菌；⑶取材培养结核菌阳性；⑷动物接种有结核改变；由于内镜下活检取材阳性率很低，因此，临床上绝大多数都是根据临床症状、典型的X线改变、内镜表现及6周的抗结核实验治疗作出临床诊断；必要时，可手术探查。鉴别诊断㈠Crohn病；㈡肠恶性淋巴瘤；㈢右侧结肠癌；㈣阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿；治疗原则与其他结核病的治疗相同；★由于肠结核早期病变是可逆的，因此药物治疗越早越好。抗结核化疗应坚持：早期、联合、适量、规则、全程的原则。手术仅限于并发症治疗。预后及预防肠结核的预后取决于早期诊断和早期治疗；肠结核的预防着重在于自身肺结核的早期诊断和积极治疗；避免含菌痰液吞咽；饮用的牛奶应经过灭菌消毒，以防止外源性结核菌的感染。第二节结核性腹膜炎结核性腹膜炎（tuberculousperitonitis）：是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜炎症。★病因与发病机制结核性腹膜炎绝大多数继发于其他器官的结核病变；致病菌主要为人型结核杆菌；本病以腹腔内结核病灶的直接蔓延为主要感染途径；也可由淋巴血行播散引起；肠结核为最常见的原发病灶，其次是肠系膜淋巴结结核、输卵管结核等；女性患者多于男性；★病理本病根据病理改变特点，分为渗出型、粘连型和干酪型；以渗出性最常见。在发病过程中，三型之间可以互相转化。㈠渗出型：腹膜充血水肿，其表面有黄白色或灰白色细小结节；腹腔内有大量浆液纤维蛋白性渗出为其特点；呈草黄色、亦可为血性，偶为乳糜性腹水。㈡粘连型：本型多在腹水吸收后形成腹腔内有大量纤维组织增生，无渗液或仅有少量浆液纤维蛋白渗出；腹膜、肠系膜明显增厚；肠系膜、肠系膜淋巴结及肠管间发生粘连，形成大小不等的包块；包块压迫或粘连束缚肠管，可引起慢性肠梗阻。㈢干酪型：本型是本病的重型以干酪坏死病变为主，伴有大量纤维组织增生和粘连；肠管、大网膜、肠系膜或腹腔内其他器官之间相互形成粘连，分隔成许多小房，小房腔内有浑浊积液；干酪样坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿。★临床表现结核性腹膜炎的临床表现可因原发病灶、感染途径、病理类型及机体反应性的不同而有差异；多数起病缓慢；也有起病急骤者；亦有其病隐匿或无明显症状者；主要临床表现有：㈠全身结核中毒表现；㈡腹痛、腹泻；㈢腹胀、腹水；㈣腹壁柔韧感及压痛；㈤腹部包块；㈥并发症表现—以肠梗阻常见；实验室及其他检查㈠血常规和血沉；㈡结核菌素试验（PPD）；㈢腹水检查；㈣腹部B型超声检查；㈤X线钡餐检查及CT检查；㈥腹腔镜及腹膜活检；▲诊断提示本病诊断的主要依据有：⑴青壮年患者尤其是女性患者，出现原因不明的结核中毒症状，持续2周以上；⑵有密切结核接触史或有其他腹外的结核病灶存在；⑶腹壁柔韧感，腹部压痛、腹水或腹块；⑷渗出性腹水、淋巴细胞占优势，ADA明显增高；⑸ESR增快，PPD阳性；PCR检测结核菌DNA阳性；⑹胃肠X线钡餐及腹部平片检查发现肠粘连、肠梗阻等征象者；具备下列条件者可确诊之：⑴腹腔镜检查及腹膜活检发现结核的特征性病变；⑵腹水涂片找结核杆菌和/或结核杆菌培养阳性；⑶经临床抗结核治疗2~4周有明显疗效；鉴别诊断㈠应与有腹水的疾病相鉴别：⒈肝硬化腹水；⒉癌性腹水；⒊其他；㈡与以腹块为主要体征的疾病相鉴别；㈢与以发热为主要表现的疾病相鉴别：如伤寒、败血症、腹型淋巴瘤、恶性组织细胞病等。★治疗㈠抗结核治疗；㈡腹水的治疗；㈢肾上腺皮质激素的应用：前提是应用有效抗结核药物治疗的同时。㈣并发症的治疗；预后应用有效抗结核药物治疗，本病早期患者可治愈；预后：腹水型较好；粘连型次之；干酪型较差；有并发症者预后不良；女性患者可因输卵管粘连而不孕。