胆道镜课件

外一科吴勇Copyright©2014SimonPPT.AllRightsReserved.胆道镜的应用胆道系统解剖胆道疾病的概况胆道结石是常见病，随着物质生活水平的提高，胆道系统结石发病率呈上升趋势，胆囊结石合并胆道结石的发病率也有所增加，因此如何辨别胆道结石、胆囊结石，制定合理的、正确的治疗方案，是外科医生的一个棘手问题。盲目切开胆总管，易造成管壁粗糙，结石复发，胆总管切开后取石不尽，更会加重病人的痛苦和经济负担。目前超声检查、CT|、ERCP检查对胆道结石的诊断率为61%、78%、98%。术中辅助胆道镜取石，术后天残石率可降至2.4%~10%左右。（注：超声检查对胆囊结石的检出率为：90%~95%）胆囊结石的临床表现大多数病人可无症状，仅在体格检查、手术和尸体解剖时偶然发现。胆绞痛：典型的发作是饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或胆囊颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射。可伴有恶心、呕吐。上腹部隐痛：多数病人仅在进食过多，吃肥腻食物，紧张工作或劳累后感上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，常被误诊为“胃病”。胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊粘膜吸收胆汁中胆色素，并分泌粘液物质，导致胆囊积液。积液呈透明无色，称为白胆汁。胆囊结石的临床表现其他：①极少引起黄疸，即使黄疸也较轻；②小结石可通过胆囊管进入并停留于胆总管内成为胆总管结石；③进入胆总管的结石通过Oddi括约肌可引起损伤或嵌顿于壶腹部导致胰腺炎，称为胆源性胰腺炎；④因结石压迫引胆囊炎症慢性穿孔、可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，大的结石通过瘘管进入肠道偶尔可引起肠梗阻，称为胆石性肠梗阻；⑤结石及炎症的长期刺激可诱发胆囊癌。胆囊小肠瘘特殊类型的胆囊结石Mirizzi综合征：特殊类型的胆囊结石，形成的解剖因素是胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄；反复的炎症发作更导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管。反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。肝外胆管结石继发性结石•胆囊结石排进胆管并停留在胆管内原发性结石•胆道感染、胆道梗阻、胆道异物一般平时无症状或仅有上腹部不适，当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸，如果继发胆管炎时，可有较典型的Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸的临床表现。腹痛：发生在剑突下或右上腹，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩或背部放射，常伴恶心、呕吐。是结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，胆总管平滑肌或Oddi括约肌痉挛所致。肝外胆管结石寒战高热：胆管梗阻继发感染导致胆管炎，胆管粘膜炎症水肿，加重梗阻致胆管内压升高，细菌及毒素逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环引起全身性感染。约2/3病人可在病程中出现寒战高热，一般表现为弛张热，可达39~40℃黄疸：胆管梗阻后可出现黄疸，轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、部位和有无并发感染。部分梗阻时黄疸轻，完全梗阻时黄疸重，如果结石嵌顿于Oddi括约肌时梗阻完全，黄疸进行性加深。出现黄疸时可伴尿色加深，大便变白，甚至呈白陶土样大便。肝内胆管结石病理改变①肝胆管梗阻:可由结石的阻塞或反复胆管感染引起的炎性狭窄造成,阻塞近段的胆管扩张、充满结石，长时间的梗阻导致梗阻以上的肝段或肝叶的纤维化和萎缩，如大面积的梗阻最终引起胆汁性肝硬化及门静脉高压症。②肝内胆管炎：结石导致胆汁引流不畅，容易引起胆管内感染，反复感染加重胆管的炎症狭窄；急性感染可发生化脓性胆管炎、肝脓肿、全身脓毒症、胆道出血。③肝胆管癌：肝胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质刺激，可发生癌变。肝内胆管结石临床表现临床症状①可多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛不适。大多数病人以急性胆管炎就诊，表现为寒战高热和腹痛，局限于某肝段、肝叶的可无黄疸。②严重者可出现急性梗阻化脓性胆管炎、全身脓毒症或感染性休克。③反复胆管炎可导致多发性肝脓肿，较大的脓肿可穿破膈肌和肺形成胆管支气管瘘。④长期梗阻可导致肝硬化，表现为黄疸、腹水、门静脉高压和上消化道出血、肝功能衰竭。⑤如腹痛为持续性，进行性消瘦，感染难以控制，腹部出现肿物或腹壁瘘管引出粘液样液体，应考虑为肝胆管癌的可能。1923年Bakes发明了类似喉镜样“胆道镜”，术中观察胆总管下端成功，并在柏林外科学会上正式发表，此后该镜被公认为是胆道镜的最早形式。1965年，美国医生Shore与ACMI公司研制成了光导纤维胆道镜，即软性胆道镜。此镜镜身长50厘米，末端可以弯曲，焦距可自由调节，成像清晰，使用较前十分方便。1971年，日本医科大学教授常冈健二组成纤维胆道镜开发委员会1941年，McLver发表了与WappLer共同设计的硬性胆道镜此种胆道镜呈“L”型，长臂为45cm，短臂为7cm，直径为0.5cm，并附有灌注系统及照相系统。但此镜只能观察不能治疗，故未能被后人重视。爆款合集付费下载地址：十年后日本成为纤维胆道镜的主要甚至唯一的输出国，研制成了各种型号纤维胆道镜。胆道镜的优势微创对机体的损伤小可行活检病理内镜下可对息肉、肿瘤等行病理学活检以确诊直视下操作克服了其它检查手段所需要的推理及抽象的猜测无可替代胆道镜分类：·胆道镜分类1.硬性胆道镜胆管镜胆囊镜2.软性胆道镜（纤维胆道镜）：纤维胆管镜子母镜应用分类术前胆道镜（经皮经肝胆道镜）；术中胆道镜；术后胆道镜；经口胆道镜（子母镜）。纤维胆道镜的结构·显示屏冷光源摄像系统活检及进水孔负压吸引孔目镜活检钳网篮光纤视频连接线·术中胆道镜适应证：术中探查：胆总管结石，肝内胆管结石肝外胆管梗阻、胆管癌寄生虫、异物以及胆道内其他所见，如良性肿瘤息肉等梗阻性黄疸、严重胰腺炎或胆石性胰腺炎胆道术后综合征：原因不明的胆道出血；胆道测压异常胆道狭窄、硬化性胆管炎静脉胆道造影、经皮肝穿刺其它胆管检查发现的肝内、外胆管异常术中胆道镜方法仪器：可应用纤维胆道镜或硬性胆道镜。入路：可经胆囊造口、肝胆管造口或胆总管造口或肝叶切除后断面胆管处直接进入胆道。方法：依次检查肝内胆管各分支，然后检查肝外胆管。注意胆管有无炎症、肿块、狭窄,结石，并给予相应的处理。·术中胆道镜操作的意义可将腹腔镜手术的适应证扩大至胆总管结石、肝内外胆管结石，和一部分肝管结石；以及一些术前无法确定的占位性病变如息肉、肿瘤。术中胆道镜操作的意义对于我们而言：可以将原有的LC术（腹腔镜胆囊切除术）扩展为LCBDE术（腹腔镜下胆总管切开取石+T管引流+胆囊切除术）。还可以开展保胆取石术。提起胆囊并切开腹腔镜下保胆取石自胆囊切口置入胆道镜置入网篮取石缝合胆囊切口术中胆道镜的优缺点优点：1.降低胆道术后残余结石发生率；2.术中有助于对病变的确诊，为手术3.方式的选择提供依据。缺点：1.术中胆道镜操作不太方便，取石不如术后胆道镜容易掌握；2.使伤口显露的时间延长以及盐水和胆汁外溢易污染腹腔；3.腹腔镜胆总管切开取石使用纤维胆道镜时，易损伤胆道镜。术后胆道镜适应症：·术后探查：已知或可疑胆道残余结石；胆道肿瘤或可疑胆道占位性病变，需取病理确诊；胆道晚期肿瘤，伴梗阻性黄疸需胆镜下治疗胆道畸形或狭窄；胆道蛔虫；胆道出血；胆道异物；选择性胆管造影；硬化性胆管炎；是一种唯一可靠的诊断方法胆道动力学研究禁忌症1、有明显出凝血机能异常者慎用；2、有严重心肺功能不全者慎用；3、胆道以外原因导致发热者应暂停胆道镜检查。术前准备1.冷光源、纤维胆道镜、取石网篮、活检钳等附件；2.静脉输液器一套；3.静脉用生理盐水3000~5000ml（加抗生素）；4.准备16~26Fr引流管（消毒备用）；5.消毒铺巾及敷料等；6.按无菌操作进行，穿戴无菌手术衣帽和手套。拔T管后手术野消毒铺巾。纤维胆道镜消毒1.2%戊二醛液，浸泡时间为30分钟；2.福尔马林气体熏法：适用于各种类型的胆道镜，气熏时间4~12小时；3.氧化乙烯气熏12小时。4.0.2%洗必泰液浸泡30分钟。胆道镜的入路1.经T型管窦2.经U型管窦道；3.胆囊造瘘术后窦道；4.肝内胆管造瘘术后窦道5.胆肠吻合口6.空肠盲袢皮下造瘘术后窦道。胆镜检查方法1.先消毒铺无菌巾，戴无菌手套。2.将静脉输液器与胆镜连接，边注水边入镜检查。3.先检查肝外胆管，然后顺序检查肝内胆管各分支。4.胆镜通过狭窄部或Oddi括约肌开口时不能用暴力，否则会造成撕裂出血，亦可损伤胆镜。术后胆道镜操作术后胆道镜操作中截取的图像胆道镜取石网篮取石法：发现胆石时，将取石篮自操作孔道插入，越过胆石再张开网篮，来回移动网篮，将胆石套住。再将取石篮和胆镜一起慢慢退出。胆镜术后继续放置胆道引流管。术后胆道镜操作检查注意事项1.检查时注意胆管粘膜有无充血、水肿、糜烂、溃疡；Oddi括约肌开口有无炎症、梗阻。胆镜能否通过。肝内外胆管有无扩张、狭窄、结石、肿瘤、蛔虫、异物或血块；2.发现病变时应做相应处理。术后处理胆道镜检查无结石拔管胆道镜检查有残余结石继续留置T管告知病人注意保护好T管，以免脱出。一周后复查取石困难的常见原因及处理方法1.胆石大：扩展窦道碎石：手术钳碎石活检钳碎石激光碎石液电碎石2.胆管狭窄胆镜或小胆石扩张法气囊扩张法3.小胆石不易入网：冲洗法4.窦道过长、过细、弯曲：5.胆肠吻合经皮空肠造瘘术后术后并发症1、发热：多为一过性的低热，应保持胆道引流通畅。2、窦道穿孔:多发生在术后过早取石，入镜或取石用力过猛所致，也可因窦道在腹腔过长、扭曲，换管时用较大的引流管所致。预防：胆镜检查应在术后4周以后进行；胆镜取石应在术后6周后进行。3、恶心、呕吐：胆道镜检查肝内胆管或对Oddi口的刺激或滴注液体过快时均可导致。停止操作可缓4、腹泻：生理盐水用量过多所致。液体用量应控制在3000ml左右，不宜过多。5、胆道出血：门脉高压症，或因胆石压迫胆管粘膜致坏死、潰疡，取石后易致出血。6、膈下或肝下积液、取石网被卡或断裂、胆道引流导管脱出、十二指肠穿孔经皮经肝胆道镜经皮经肝胆道镜（PTCS）是指先行经皮经肝胆道穿刺引流术（PTCD），继之进行PTCD窦道扩张术，待窦道被扩张到能容纳胆道镜进入胆道时，再进行纤维胆道镜检查和治疗。适应症1.梗阻性黄胆经各种影像学检查提示有肝内胆管扩张而不能确诊；2.胆管肿瘤未能确诊者；3.胆管狭窄伴肝内胆管扩张；4.胆肠吻合口狭窄；5.胆管畸形。1.肝内胆管不扩张；2.出凝血机能异常；3.严重心肺功能不全；4.肝硬化门脉高压者。禁忌症操作方法1、术前准备：①术前检查血常规及出凝血时间；②在B超引导下或X线透视监视下行PTCD。③PTCD窦道扩张术：在其术后一周开始窦道扩张，以后每周一次。一般扩张4次后，可容纳16-18Fr扩张探子进入即可进行胆道镜检查和治疗。④其他准备同术后胆道镜。2、PTCS检查方法①胆镜自经皮肝窦道进入胆管，先寻找确认肝门部，依次检查总肝管，胆总管，以及Oddi括约肌开口部，然后检查肝内胆管②其他方法与术后胆道镜相同。PTCS并发症1.胆道出血：多发生在出凝血机能异常的患者，在穿刺肝实质或扩张窦道时发生，也可因拉取较大结石时发生。2.胆漏或胆汁性腹膜炎：一般发生在穿刺或更换引流管过早或引流管脱落时。3.发热：为一过性，应保持引流管通畅，必要时用抗生素。4.悪心、呕吐：一般发生在进行窦道扩张时或检查、取石过程中，注水过快刺激所致。5.心血管异外经皮经肝胆道镜的临床意义PTCS扩大了胆道镜的应用范围术中、术后应用纤维胆道镜，必须通过手术方法建造与胆管相通的窦道后方能施行，而对从未手术过的胆道疾病病例常感无能为力。然而，PTCS可直