压疮预防与护理资料

资中县人民医院消化内科刘廷辉压疮预防与护理新进展一、压疮的现状二、造成压疮的因素三、压疮的管理四、压疮的护理一、压疮的现状相伴于我们的护理工作，随时出现，难以消失，严重危害患者压疮（PressureSore)压疮—发生率(国外有关资料统计)•急救医院，发生率为9.2%；•一般医院的发生率为3%～14%；•患病未入院而在家中治疗发生率为50%；•住院老年人发生率为10%～25%•住院高龄患者可到20%～32%；•70岁以上年龄患者、髋关节骨折患者，压疮发生率为10%；压疮致使对病人的护理量增加了50%流行病学1、对评估不够重视；2、压疮预防措施不到位；3、使用一些过时或不恰当的方法和手段；4、不能及时得到护理临床主要存在问题二、造成压疮的因素压疮发生的原因压疮——外源性因素摩擦力剪切力压力潮湿压疮的多发部位•压疮最多发生在受压迫和剪切力及有骨性突起部位•压疮的常见部位为：•坐骨（24%）、•骶尾骨（23%）、•足跟（11%）、•外踝（7%）、•髂前上棘（4%）压疮的多发部位压疮的多发部位垂直压力造成皮肤损害的特点1.与持续时间、压力强度有关•表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；•承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。——翻身间隔时间不得大于2小时。——手术病人持续压力超过1小时就有发生压疮的可能！2.机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织•压力造成的损害是由深至浅的；•长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；压力分析１.相同体重、相同体位、受压时间相同的２个人，其皮肤受损程度不同的决定因素：皮下脂肪层的厚度不同。皮下脂肪层厚的——不易发生压红。２.皮下的脂肪层衬垫，保护真皮层的毛细血管，使血流不容易被压力完全阻断而造成损伤，起到缓冲压力的作用3.皮肤及其支持结构对压力的耐受力。肌肉在500mmHg压力，4h后出现坏死皮肤在800mmHg压力8h后，或200mmHg16h后发生死可见肌肉因其代谢活跃而最先受累。这一结果与临床上闭合性压疮相符，即皮肤未破或仅有一小窦道，但深部组织坏死大而广泛。剪切力是与组织表面平行的外力由于剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者取半卧位时。剪切力导致的病理生理改变没有负荷压力作用剪力作用发病机理１、作用于深层；２、引起组织的相对移位；３、能切断较大区域的血液供应；４、导致组织氧张力下降；５、同垂直方向的压力一样具有很强的危害性；６、剪切力存在时即使很小的压力，压迫时间短也会造成皮肤及软组织的缺血性损害！７、剪切力最常累及的血管和组织骶外侧动脉的背侧支、臀上动脉的浅支引起其供应区大片组织缺血缺氧剪切力分析摩擦力造成的皮肤损害1.摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。2.摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。摩擦力的分析1.病人皮肤干皱，床面不平整、床单潮湿而多皱容产生摩擦力。2.摩擦力的影响：去除了皮肤外层的保护性角化层；增加了皮肤对压力的敏感性；将表皮的浅层细胞从基底细胞层中分离导致皮肤充血、水肿、变性、出血、炎性细胞聚集及真皮坏死潮湿造成的皮肤损害•大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。•大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。1.感觉：感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。2.营养：血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍；当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍；当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍3.组织灌注状态4.年龄5.体重6.体温7.精神心理因素：神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。压疮——内源性因素1.严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性.2.提高用药安全.3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通4.建立临床实验室”危急值”报告制度.5.严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误.6.严格执行手部卫生,符合医院感染控制的基本要求.7.防范与减少患者跌倒事件.8.防范与减少患者压疮发生.9.鼓励主动报告医疗安全(不良)事件.10.鼓励患者参与医疗安全.2009年患者十个安全目标---卫生部（一）压疮的预防和护理是基础护理的重要组成部分，反映着病人在医院里接收的整体护理质量。（二）压疮的发生是多种因素共同作用的结果，精心的科学的护理可以将压疮的发生降到最低的程度，促进病人痊愈。压疮与护理的相关因素（三）国内将压疮作为评价护理质量的主要指标之一，认为压疮是可以预防，提出压疮的标准是0。（四）一旦发生压疮均算护理差错，对护士造成一种无形的压力，是已经竭尽所能的护士积极性受到打击。（五）很多观点认为压疮部分是可以预防的，但并非全部。护理不当确实能造成压疮的发生，但不能把所有的压疮都归咎于护理不当。应本着事实求是的原则对难免性压疮进行科学的界定三、压疮的管理管理之父戴明认为85%的质量问题出在系统管理上，仅15%的问题出在个人方面。护理质量问题是系统管理的体现，而皮肤管理体现了基础护理质量，不是护理人员个体能力问题。预防压疮---注重系统管理评估护理目标措施易感人群的评估压疮危险因素评估患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施从易感的源头抓起最大限度地避免压疮发生压疮护理流程压疮如何预防？针对产生压疮的最大原因：压疮预防的最基本条件是有效地控制住四大外源性因素，即：分散压力，消除剪切力，减小摩擦力，避免潮热。分散压力是首要的选择压疮预防的最基本条件是分散压力。但分散压力的效果是很难由身体感觉出来的。健康人感觉很舒适的床垫也可能使长期臥床的人产生压疮。要为患者选择分散压力最好的床垫。•对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，•造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。•医护人员根据手术需要自己制作的一些垫子，如海棉垫、水袋、纱布包等，由于不能控制和保证对正常毛细血管接触面的压力值≤32mmHg，所以仍不能使病人得到很好的防护。加上这些自制体位垫易污染难消毒，使用后都会有不同程度的染菌，严重者可高达200个菌落，远远超过国家规定的手术室物品表面消毒范围。预防压力的误区一预防压力的误区二局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。预防压力的误区三气垫床、水床有很好的防压作用•对于利用空气或水的压疮预防装置，必须特別注意的是：空气与水会强化反作用力（生活中的轮胎和水压机都是利用此原理）。压力愈强，反作用力愈强（使用手接触时感觉是软的，当身体躺下时身体感觉是硬的，这是因体重挤压水或空气而变硬的反作用力现象），产生压疮的危险性将大增。•目前临床使用的气垫多采用气泵交替交换不同的气室的空气来解决反作用力的问题，但不能解决剪切力的隐患。•勤翻身——平均2小时翻身。•侧翻也不要超过30度•需要提高至30°以上时注意臀部的皮肤状态，此姿勢不得坐太久•不要挤压皮肤减压是预防褥疮的良药1.摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。2.摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。摩擦力造成的皮肤损害潮湿造成的皮肤损害•大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤•大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。压疮的治疗原则•创面局部处理-改善局部血液供应状态，减压；-选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）•全身支持治疗潜在性疾病的治疗营养的补充抗感染措施•外科手术治疗手术清创手术植皮或者皮瓣四、压疮的护理伤口湿性愈合适度湿润的环境+密闭的环境现代伤口愈合理论伤口湿性愈合原理（1）调节创面氧张力，促进毛细血管的形成：由于湿性环境常常是在闭合性敷料下面形成,伤口局部的微环境常形成低氧张力。研究证明,相对低氧环境下,成纤维细胞生长速度最快,并刺激巨噬细胞释放多种生长因子,使血管形成加速,从而加速肉芽组织的形成,促进伤口愈合。（2）有利于坏死组织与纤维蛋白的溶解：伤口愈合时，必须清除坏死组织及其中沉淀的纤维蛋白。而湿性愈合时，保留在创面的渗出物中含有组织蛋白溶解酶，可促进这些组织的溶解与吸收。（3）促进多种生长因子的释放伤口渗出液中含有多种生长因子如血小板衍生生长因子、转化生长因子、表皮生长因子、成纤维细胞生长因子以及白介素-1等，上述生长因子在创面的愈合过程中起着非常重要的作用。（4）有利于细胞增殖分化和移行:细胞增殖分化以及酶活性的发挥都需要水作为介质。因此，湿润的环境下能保持细胞和酶的活性，这些将有助于伤口的愈合；同时，细胞在湿润环境下能更快速移行伤口湿性愈合原理（5）降低感染的机会闭合性敷料对外界环境的微生物具有阻隔作用。湿性敷料创面感染率：2.6%；传统创面处理下（干性）感染率：7.1%。（6）保持创面恒温利于细胞有丝分裂；（7）保持创面湿润：无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤；保护创面的神经末梢，减轻疼痛。伤口湿性愈合原理伤口湿性愈合原理传统敷料TraditionalDressings•纱布•人工合成纤维现代敷料AdvancedDressings•薄膜类敷料•水胶体敷料•水凝胶敷料•藻酸盐敷料•泡沫类敷料活性敷料ActiveDressings•银离子抗菌敷料•生长因子敷料伤口敷料的发展I度压疮——压红•特点：–身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）——促进血运，改善压红和淤血II度压疮——水疱特点：–进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。处理方案：保护皮肤，避免感染。1.除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如透明贴）；2.大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，表面喷洒溃疡粉剂，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。•干痂：水凝胶敷料（清创胶）＋水胶体敷料（溃疡贴/透明贴)•黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）＋泡沫敷料•肉芽生长期：溃疡糊＋泡沫敷料•窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条＋泡沫敷料；2）渗出液少者:溃疡糊＋泡沫敷料•感染伤口：银离子泡沫敷料III–IV度压疮的治疗方案