高血压脑病的诊治

高血压急症的诊治邓爱玲概念（1）•高血压急症：指那些需要立即降低血压的高血压危象。高血压危象：指动脉血压急剧升高而引起的严重临床表现，必须及时处理。以预防和减少靶器官损害。除有血压高外，已有明显的靶器官损害概念（2）•高血压脑病：血压骤然急剧升高引起的急性全面性脑功能障碍。注意：如能有效治疗，血压下降12h内大脑功能可恢复。概念（3）•高血压次急症：可在数小时内降低血压的临床情况。仅有轻度或无靶器官损害。概念（4）•恶性高血压：DSP持续130mmHg，并有视网膜病变，以及出现非常快的血管损害及急性肾功能衰竭。概念（5）DBP高于140-150mmHg和/或SBP高于220mmHg，无论有无症状，都视为高血压危象。血压升高的速度比血压的绝对值重要高血压脑病的病因任何原因导致血压急剧升高均可导致本病。如：1.原发性高血压基础上；2.肾实质疾病、肾血管性高血压、肾移植后、嗜铬细胞瘤、子痫等继发性高血压基础上；3.服用抗抑郁剂（单胺氧化酶抑制剂）的患者同时服奶油、长期服降压药突然停药者主动脉狭窄和原发性醛固酮增多症很少发展为高血压危象。高血压脑病的发病机理（1）概念：平均动脉压=舒张压+1/3脉压脑血流量的自身调节机制：（正常情况）当平均动脉压在60-120mmHg时，血压下降，小血管扩张；血压上升，小血管收缩，保持脑血流的相对恒定。高血压脑病的发病机理（2）异常情况：当平均动脉压大于160mmHg时，以前强烈收缩的小血管不能承受过高的压力，在血管张力较低的区域先出现血管突然扩张，以后发展为所有脑血管扩张，脑血流量明显增多，过度灌注，体液通过血脑屏障，漏入血管周围组织，而出现脑水肿、颅压增高，临床症状出现。高血压脑病的发病机理（3）•当血压升高超过血管自身调节上限，既所谓的“突破点”时，便出现脑组织的高灌注状态，血压正常者的“突破点”约出现在平均动脉压120mmHg时；•高血压患者“突破点”往往出现在180mmHg左右。•所以以往无高血压者出现高血压脑病时血压相对较低。高血压脑病的临床表现•发病前12-48小时往往先有血压明显升高症状：弥漫性头痛、恶性、喷射样呕吐意识：兴奋、烦躁不安，继而萎靡、嗜睡，后可昏迷运动障碍：一过性偏瘫、失语、抽搐视力改变高血压脑病的检查实验室和器械检查：•眼底：视网膜小动脉炎伴KWIII级或IV级（视神经乳头水肿）•非特异性检查：尿常规、肾功能、血钙（低）、血气（代酸）、心电图、UCG高血压脑病的诊断明显高血压+脑水肿+颅内压增高表现高血压脑病的鉴别诊断•脑梗死：头痛轻、昏迷、有神经系统定位体征，CT阳性•脑出血：昏迷、有神经系统定位体征，CT阳性•蛛网膜下腔出血：头痛、脑膜刺激征，脑脊液血性•颅内占位：其病慢、逐渐加重，CT阳性，眼底视乳头水肿，但无血管痉挛。高血压脑病的治疗原则（1）•争分夺秒，将血压降到安全范围。•寻找病因及诱因，以去除。•降压目标：160-180/100-110mmHg（安全水平）高血压脑病的治疗原则（2）降压速度：急症：（静脉用药）•第一步：1h内使平均动脉压降低不超过25%，•第二步：2-6h内使血压逐步达到160/100mmHg高血压脑病的治疗原则（3）次急症：去除病因，观察15-30min，如血压180/120mmHg，用作用快的口服药，在数小时至48h内控制到安全水平。高血压脑病治疗时注意事项•注意血压下降的速度和幅度：过快，可出现靶器官损害。故对高血压危象的降压既要有迅速又要谨慎。高血压脑病治疗时注意事项•个体化原则：除考虑病因外，还应根据高血压的病程、病前水平、升高的速度和靶器官受损的程度、年龄及其他情况，按个体化的原则降压。高血压脑病治疗时注意事项•静脉用药与口服降压药的配合：静脉用药者1-2天内加用口服药。一般能在短期内静脉给药，稳定后仅口服降压。高血压脑病治疗时注意事项•降压药的选择：要选择能降低SVR（外周血管阻力）而不改变CO（心排出量）或CBF（脑血流）作用快、有效而不良反应少的降压药。如硝普钠、乌拉地尔、钙拮抗剂、硝酸酯类药物等。高血压脑病治疗时注意事项•关于心痛定的应用：1.降压的速度及幅度无法控制（JNCVII），2.降压快，但迅速激活交感神经，导致心率增快，心肌耗氧增加不宜应用高血压脑病的用药•乌拉地尔：尿嘧啶类α1受体阻滞剂，有外周及中枢双重降压作用，有效率96%对肝肾功能、对心率：无影响；血压降到一定水平后，可兴奋延髓血管中枢而不致血压过低。用法：25mg+盐水10ml静脉缓慢推注5分钟后可重复，10分钟后静点。高血压脑病的用药•硝普钠：强有力的血管扩张剂，扩张动静脉，降低外周阻力迅速降压。即刻发挥作用，停药维持1-2分钟，个体差异大。•开始剂量25ug/min,可增至200-300ug/min•6h重配，连输不宜超过3天高血压脑病的用药•口服降压药：硝苯地平控释片（或缓释片）卡托普利、依拉普利可乐定（α受体阻滞剂）拉贝洛尔（α，β受体阻滞剂）