公共卫生健康档案执行方案1

1附件一：XX县2009-2010年基本公共卫生服务建立居民健康档案项目执行方案县直各医疗卫生单位，各乡镇卫生院、社区卫生服务站：根据《国家基本公共卫生服务规范（2009版）：城乡居民健康档案管理服务规范》、《山西省促进基本公共卫生服务逐步均等化实施方案》、《山西省基本公共卫生服务项目考核标准（试行）》、《XX县基本公共卫生服务项目实施方案》的要求，结合我县实际情况，制定本实施方案。一、目标（一）总目标通过推进居民健康档案项目的实施，基本建立全县统一、科学、规范的居民健康档案管理制度，并逐步实现居民健康档案管理信息化。以健康档案为载体，为居民提供连续、综合、适宜和经济的基本医疗卫生服务。（二）2010年度目标城镇居民健康档案建档率达到50%、农村30%；优先为0-36个月儿童、孕产妇、65岁以上老年人等重点人群建立档案。二、范围、内容和要求（一）范围2全县各乡镇。（二）内容和要求1、全面执行《国家基本公共卫生服务：城乡居民健康档案管理服务规范》，统一规范服务对象、居民健康档案内容、建档方式、服务流程、档案保管和使用等。乡镇卫生院对已建立的居民健康档案，应结合档案动态管理完成内容更新，达到《居民健康档案管理服务规范》的要求。2、开展健康档案管理适宜技术培训，提高健康档案管理水平。组织县、乡、村医疗卫生机构管理人员、技术人员进行居民健康档案管理适宜技术培训，重点培训乡镇卫生院、村卫生室技术人员。2010年，乡镇卫生院、村卫生室卫生技术人员培训率达100%、以上。3、规范建立居民健康档案（附件5），逐步提高居民健康档案建档率。建立居民健康档案内容主要包括：个人基本信息、健康体检、重点人群（0-36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、精神疾病患者、残疾人等）管理记录和其他医疗卫生服务记录。乡镇卫生院、社区卫生服务站统一组织村卫生室和辖区负责建立居民健康档案，主要通过门诊、上门提供医疗卫生服务、健康体检、健康讲座等服务方式，并在城乡居民自愿的基础上逐步形成。4、加强居民健康档案利用和档案管理，提高健康档案利用率。乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室在开展医3疗服务过程中，对已建立的居民健康档案及时进行更新，补充相应记录内容。服务对象需要转上级医院时，应根据治疗需要及时提供服务对象的相关健康信息；服务对象在上级医院接受医疗服务的相关信息，由责任医师统一整理、汇总并由公共卫生档案管理员及时存入服务项目的健康档案。县级医疗卫生机构逐步参与居民健康档案中医疗服务相关信息的填写。居民健康档案参照《医疗病历管理办法》进行管理。5、推进居民健康档案信息系统建设，逐步实现计算机信息化管理。提高居民健康档案信息管理效率和水平。三、组织与实施（一）卫生局成立XX县基本公共卫生服务城乡居民健康档案管理项目领导组和技术指导组，人员组成见附件1。（二）卫生局为项目的领导单位，负责项目的组织领导，方案的制定、实施和监督管理。（三）卫生局公共卫生股为项目管理科室，负责项目的日常管理、技术指导和督导、考核和评估、人员培训、经费使用。（四）乡镇卫生院、社区卫生服务站为项目实施单位（城镇居民健康档案由东村镇卫生院负责建立），组织村卫生室具体执行项目工作。负责制定本单位项目实施方案，明确责任，加强对本单位及村卫生室的管理，实行奖惩制度；具体负责项目的组织实施、宣传动员和质量控制的具体执行4工作。（五）村卫生室为项目执行单位，在乡镇卫生院、社区卫生服务站的统一领导下，具体负责项目的执行。负责收集人口信息、告知服务内容、预约，对行动不便、卧床居民应提供上门服务；协助卫生院开展健康指导、随访等工作，及时将相关信息记入健康档案。（六）2010年采取以乡镇、行政村或单位为渐进推进的方法为居民建立健康档案，并在为居民建立健康档案的同时，发现和登记0-36个月儿童、孕产妇、65岁以上老年人、糖尿病病人、重性精神病患者。登记后分别按照0-36个月儿童、孕产妇、老年人健康管理、慢性病健康管理项目、重性精神病患者管理项目的要求实施管理。四、执行时间2010年9月21日至2011年底。五、经费安排1、卫生局负责乡级人员培训、工作督导和考核工作。2、乡镇卫生院、社区卫生服务站服务经费，用于安排村级人员培训、工作督导和考核工作。3、材料印刷经费。4、健康档案项目经费55.1565万元，占总经费的20%，人均经费3元。六、进度安排5（一）准备阶段（2010年9月1日-2010年9月30日）：县卫生局完成工作方案的制定，并在9月21日完成技术培训。并于2010年9月21日开始开展全县人口情况摸底登记工作，10月底前上报全县人口基本公共卫生服务信息登记表。（二）试点阶段（2010年9月21日-2010年10月21日）：全县各乡镇选择1个行政村作为试点村建立居民健康档案，10月底前上报试点行政村人口和建档情况统计报表，以后按月上报，统计表见附件2-3，同时完成第一次项目工作督导和考核，进行阶段性工作总结。（三）展开阶段（2010年10月21日-2010年12月31日）：全县范围内依据工作计划，在试点工作基础上，全面开展健康档案建立工作，建档率不低于30%。（四）提高阶段（2011年1月1日-2011年12月31日）：在健康档案建立的基础上，逐步建立医疗卫生网络服务体系，进一步扩大健康档案覆盖率，积极探索健康档案应用的卫生服务新模式。2010年12月底建立居民健康档案工作全部完成七、督导、考核与评估（一）督导实行定期督导和不定期督导相结合的方式。项目实施周6期内，县对每个乡镇开展4次督导检查。（二）考核项目管理人员按照XX县2009-2010年基本公共卫生服务建立城乡居民健康档案管理项目考核标准执行（附件7）。（三）评估业务评估核心指标为：1、健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100%。2、健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100%。3、健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案人数/抽查档案总份数×100%。有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。4、健康档案真实率=抽查档案中内容真实的档案份数/抽查档案总数×100%。附件：1、XX县基本公共卫生服务人口和建档情况统计报表（村级）2、XX县基本公共卫生服务人口和建档情况统计报表（乡级）。3、XX县基本公共卫生服务人口和建档情况统计报表（县级）74、XX县居民健康档案封面、表单目录及表格样式。5、XX县2009-2010年基本公共卫生服务城乡居民健康档案管理项目任务分配表。6、XX县2009-2010年基本公共卫生服务城乡居民健康档案管理项目考核标准。附件5编号□□□□□□□□□□□□□□□□□XX县城乡居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道、办事处）名称：村委会（居委会）名称：8建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日XX县卫生局监制居民健康档案表单目录1．个人基本信息表2．健康体检表3．重点人群健康管理记录表（图、卡）3.10-36个月儿童健康管理记录表3.1.1新生儿家庭访视记录表3.1.21岁以内儿童健康检查记录表3.1.31-2岁儿童健康检查记录表3.1.43岁儿童健康检查记录表3.1.5儿童生长发育监测图3.1.51男童年龄别体重3.1.52男童年龄别身长93.1.53女童年龄别体重3.1.54女童年龄别身长3.2孕产妇健康管理记录表3.2.1第1次产前随访服务记录表3.2.2第2-5次产前随访服务记录表3.2.3产后访视记录表3.2.4产后42天健康检查记录表3.3预防接种卡3.4高血压患者随访服务记录表3.52型糖尿病患者管理记录表4.其他医疗卫生服务记录表4.1接诊记录表4.2会诊记录表个人基本信息表姓名：编号□□□□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1A型2B型30型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农林牧水利业生产人员6生产运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□10医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8结核病9肝炎10其他法定传染病12其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称1时间/名称2时间□外伤1无2有：名称1时间/名称2时间□输血1无2有：原因1时间/原因2时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8结核病9肝炎10先天畸形11其他□遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□健康体检表姓名：编号□□□□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/一般状况体温度脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/㎜hg右侧/㎜hg身高㎝体重kg腰围㎝体质指数臀围㎝腰臀围比值老年人认知功能1粗筛阴性□2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感1粗筛阴性□11状态2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他□/□职业暴露情况1无2有（具体职业从业时间年）□毒物种类化学品防护措施1无2有□毒物防护措施1无2有□射线防护措施1无2有□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹□齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）□咽产1无充血2充血3淋巴滤泡增生□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺桶状胸：1是2否□呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有□腹部压痛：1无2有□包块：1无2有□肝大：1无2有□脾大：1无2有□移动性浊音：1无2有□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□12肛门指诊1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□妇科外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他辅助检查空腹血糖—————————㎜0l/L或——————————mg/dl血常规血红蛋白———g/L白细胞———/L血小板————/L其他——