痹证

痹证【概述】一、定义：痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的，以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的病证。二、讨论范围：相当于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、肌纤维炎、坐骨神经痛、痛风性关节炎、骨关节炎、退行性关节炎。三、源流1、《素问·痹论篇》对本病的病因、发病原理、证候分类及其演变等内容均有论述，奠定了中医对痹证认识的基础。（1）病因—重感于风寒湿之气（2）分类—风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为着痹。2、汉—《金匮·中风历节病》：（1）病名：湿痹、历节、血痹。（2）病因：内因—肝肾气血不足；外因—汗出入水，热为湿郁。（3）治疗：寒邪盛—乌头汤；风湿邪盛—桂枝芍药知母汤。3、唐—《备急千金要方》首载独活寄生汤治疗痹病，至今仍常用。4、明代—李中梓《医宗必读·痹》对痹证的治疗原则作了很好的概括，提出除分清主次，行痹应祛风参以补血，痛痹应散寒参以补火，着痹应除湿参以补脾补气。5、清代—叶天士提出：“久病入络”学说，治疗倡用活血化瘀及虫类药治疗痹证。四、证候特征：1、以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现。2、多有反复发作史。3、发病与气候条件和居住环境有关。4、相关实验室和X线影像检查有助诊断。【病因病机】病因：内因——素体虚弱，正气不足，腠理不密，卫外不固。外因——感受风、寒、湿、热之邪。不内外因——药物所伤、创伤。病机：正气不足卫外不固风寒湿邪乘虚侵袭流注经络关节闭阻经络气血运行不畅素体阳盛阴虚有热感受风热之邪寒邪入里化热风寒湿痹风湿热痹痹证病位：筋脉、关节、肌肉。病变脏腑：肝脾肾涉及五脏。总病机：经络闭阻，气血运行不畅。病理性质：实证、虚实夹杂证。病理演变：瘀血痰浊阻痹经络痹证日久气血运行不畅耗伤气血气血亏虚的症候复感于邪由经络而病及脏腑脏腑痹（以心痹常见）尫痹【类证鉴别】痹证与痿证相鉴别：共同点：两者的症状主要都在肢体、关节。不同点：痹证——筋骨、肌肉、关节的酸痛、重着、屈伸不利为主要临床特点有时也兼不仁或肿胀，但无瘫痿的表现，痿证——肢体痿弱不用，肌肉瘦削为特点。鉴别要点：痿证肢体关节一般不痛，痹证肢体关节均有疼痛。【鉴别诊断】风湿性关节炎—累及大关节（肘腕膝多见），呈多发性、游走性，局部红肿热痛，血沉增快↑，CRP↑，抗核抗体阳性。类风湿性关节炎—对称性小关节肿痛，晨僵，功能受限为特征，血沉增快↑类风湿因子阳性，X线检查有助诊断。痛风性关节炎—夜间突然发作，足趾的距趾关节常为首发，局部红肿热痛，血尿酸↑，X线检查可见累及关节骨质有虫蚀样或透亮缺损。骨关节炎—起病缓慢，多见于老年人，以膝、髋等负重关节肿胀疼痛为主，活动时加重，休息时缓解，X线检查提示骨质增生等退行性病变。【辨证论治】一、辨证要点：1、辨清寒热类型：以有无关节红肿热痛为辨证要点：风湿热痹以关节红肿灼热疼痛，恶冷恶热为特点。风寒湿痹则以关节酸痛，但无局部红肿灼热，喜热恶冷为特点。2、辨病邪偏盛：行痹——以关节酸痛游走不定者；痛痹——痛有定处，疼痛剧烈者为；着痹——肢体酸痛重着，肌肤不仁者为。夹痰——关节疼痛日久，肿胀局限，皮下结节。瘀血阻络——关节肿胀，僵硬，疼痛不移，或有瘀斑。3、辨虚实证候：实证——发病急，痛势剧，脉实有力；虚证——发病缓，痛势绵绵，脉虚无力。二、治疗原则：基本原则——舒经通络；缓急止痛。根据感邪的偏盛予以祛风、散寒、除湿、清热。重视养血活血，所谓治风先治血，血行风自灭。后期还应适当配伍补益正气之剂。补肝肾，益气血是常用之法。三、证治分类：风寒湿痹证候：关节疼痛，屈伸不利为风寒湿痹的共同症状。病机：风寒湿邪，留滞经络，阻痹气血。治法：祛风散寒，除湿通络。方药：蠲痹汤——基础方。方歌：蠲痹桂心秦艽羌，独活芎归乳木香，甘草桑枝海风藤，祛风散寒利湿忙。方解：方中以羌活、独活、海风藤、秦艽、桂枝祛风、除湿、散寒；当归、川芎、乳香、木香、桑枝、甘草活血通络止痛。风胜加防风、白芷;寒胜加附子、川乌、细辛；湿胜加防己、萆解、薏苡仁。根据病邪偏盛分别辨治。风寒湿痹——（1）行痹：证候：肢体关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利，或见恶风发热，。舌脉：苔薄白，脉浮。证候分析：病机：风寒湿邪，闭阻经络，以风邪偏盛，治法：祛风通络，散寒除湿方药：防风汤加减方歌：防风汤中麻黄草，归苓葛根与秦艽，肉桂姜枣调和用，祛风通络行痹疗。方解：方中以防风、麻黄—祛风散寒；当归、秦艽、肉桂、葛根—活血通络，解肌止痛，并有治风先治血，血行风自灭之意；茯苓—健脾渗湿，姜、枣、甘草—和中调营。加减：酸痛以肩肘等上肢关节为主者，可选加羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎祛风通络止痛。酸痛以膝踝等下肢关节为主者，选加独活、牛膝、防己、萆解通经活络，祛湿止痛。酸痛以腰背关节为主者，多与肾气不足有关，酌加杜仲、桑寄生、淫羊霍、巳戟天、续断等温补肾气。若见关节肿大，苔薄黄，邪有化热之象者，宜寒热并用，投桂枝芍药知母汤加减。风寒湿痹—〈2〉痛痹证候：肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热痛减，遇寒痛增，关节不可屈伸，局部皮色不红，触之不热。舌脉：苔薄白，脉弦紧。证候分析：病机：风寒湿邪闭阻经络，而以寒邪偏盛。治法：温经散寒，祛风除湿方药：乌头汤加减。方歌：乌头麻黄芪芍草，温经散寒痛痹要。方解：方中乌头、麻黄温经散寒，除湿止痛；芍药、甘草缓急止痛；黄芪益气固表，并能利血通痹。加减：本证也可以采用乌附麻辛桂姜汤加减。方用制川乌、附子、干姜温经散寒止痛；麻黄、细辛、桂枝散寒疏风除湿，甘草调和诸药。风寒湿痹——（3）着痹：证候：肢体关节重着，酸痛，或有肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不便，肌肤麻木不仁。舌脉：苔白腻，脉濡缓。证候分析：病机：风寒湿邪，闭阻经络，以湿邪偏盛。治法：除湿通络，祛风散寒方药：薏苡仁汤加减。方歌：薏苡仁汤用苡米，芎归羌独苍术予，防风麻桂草枣乌，除湿通络治着痹。方解：方中薏苡仁、苍术健脾除湿；羌活、独活、防风祛风胜湿；川乌、麻黄、桂枝温经散寒除湿；当归、川芎养血活；配生姜、甘草健脾和中。加减：关节肿胀者，可加萆解、木通、姜黄利水通络。肌肤不仁加海桐皮、豨签草法风通络风湿热痹证候：关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状。舌脉：苔黄燥，脉滑数。证候分析：病机：邪热壅于经络关节，气血郁滞不通治法：清热通络，祛风除湿方药：白虎桂枝汤合宣痹汤方歌：白虎膏知甘草粳，气分大热此方清，热渴汗出脉洪大，加入桂枝热痹宁。宣痹己薏赤豆宜，蚕沙夏杏滑翘栀，骨节烦疼由湿郁，痹阻经络此方施。方解：白虎桂枝汤方中以白虎汤清热除烦，养胃生津，桂枝疏风通络。宣痹汤方中以防己、薏苡仁、赤小豆祛风除湿，疏利经络；连翘、山栀、滑石清热利湿。加减：热痹化火伤津，症见关节红肿，疼痛剧烈，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数者，治宜清热解毒，凉血止痛，可用犀角散。酌加生地、玄参、麦冬养阴凉血；加防己、姜黄、秦艽、海桐皮清热除湿，通络止痛。痰瘀痹阻：证候：疼痛时轻时重，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利。舌脉：舌质紫，苔白腻，脉细涩证候分析：病机：正虚邪恋，瘀于阻络，津凝为痰，痰瘀痹阻。治法：化痰祛瘀，搜风通络。方药：桃红饮加减方歌：桃红饮中芎归芍，威灵仙用通经络。加减：加穿山甲、地龙、地别虫养血活血，化瘀通络；加白芥子、胆南星祛痰散结；加全蝎、乌梢蛇等搜风通络。肝肾亏虚：证候：肢节疼痛日久不愈，肌肉瘦削，腰膝酸软。舌脉：舌质淡红，苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。证候分析：病机：经络闭阻，气血耗伤，肝肾亏虚。治法：培补肝肾，舒经止痛。方药：独活寄生汤加减方歌：独活寄生艽防辛，芎归地芍桂苓均，杜仲牛膝人参草，冷风顽痹曲能伸。方解：方中以独活、防风、秦艽、细辛、肉桂祛风除湿、散寒止痛；人参、茯苓、甘草、当归、川芎、地黄芍药补益气血；杜仲、牛膝、桑寄生补养肝肾。脏腑痹（心痹）：证候：心悸，短气，动则尤甚，面色少花。舌脉：舌质淡、脉虚数或结代。病机：痹病日久，复感于邪，内舍于心治法：益气养心，温阳复脉。方药：炙甘草汤加减。方歌：炙甘草汤参桂姜，麦冬生地麻仁良，大枣阿胶加酒服，虚劳肺痿如神效。四、用药注意：风寒湿痹的疼痛剧烈者，常用到附子、川乌等祛风除湿，温经止痛的药物。应用这些药物时，剂量应由小量开始，逐渐增加，久煎或与草同煎，可以缓和其毒性。服药后患者若有唇舌发麻，手足麻木，恶心，心慌，脉迟等中毒症状时，应酌情减轻剂量，或立即停药，并及时采取解救措施。对于痹证之病程较久的抽掣疼痛，肢体拘孪者，常配伍地龙、全蝎、蜈蚣、穿山甲、白花蛇、乌梢蛇、露峰房等具有通络止痛，祛风除湿作用的虫类药物。这些药物大多性偏辛温，作用较猛，也有一定的毒性，故用量不可过大，不宜久服，中病即止。其中全蝎、蜈蚣二味可研末吞服。既可节省用量,又能提高疗效。五、其他疗法：验方：（1）豨签草,臭梧桐各15g,水煎服，适用于风寒湿痹。（2）络石藤，秦艽，伸筋草，路路通各12g煎服，适用于风寒湿痹。（3）豨签草15g,白术,薏苡仁各12g，水煎服，适用于风寒湿痹。（4）海风藤，老鹳草，五加皮，常春藤，桑枝等任选1~3种,各9~12g,可用于风寒湿痹。针灸：推拿：熏洗：【转归预后】痹证初期的预后良好；但病情缠绵，且感受外邪后易引起复发。病久痰瘀痹阻，出现关节畸形，以及内舍脏腑，引起心痹者，则不易恢复，预后较差。【预防】加强体质锻炼；避免居住在潮湿环境；注意保暖御寒，防止外邪侵袭；——对预防痹证的发生有一定的作用。【转诊原则】病因不明，需做免疫学等特殊检查以进一步明确诊断者；关节肿痛明显，经常规中西药治疗效果不好者；有发热等全身症状者；有内脏损害者。——转诊【结语】痹证是临床常见的病证。正气不足为发病的内在因素，而感受风、寒、湿、热为引起本病的外因，其中尤以风寒湿三者杂至而致病者为多。主要病机为经络阻滞，气血运行不畅。临床分为风寒湿痹及热痹两大类。风寒湿痹中，风偏胜者为行痹；寒偏胜者为痛痹；湿偏胜者为着痹。治疗以舒经通络；缓急止痛为基本原则。各种证候的治法有所不同，当注意正确运用。又要防止用药太过而变生他证。病案分析：(中医诊断、证型、治则、方药)姚某，女，45岁。2009年5月25日初诊。患者体型偏瘦，双踝关节疼痛反复发作三年。来诊时症见：双踝关节红肿热痛，痛如刀割，筋脉抽挚，入夜更深，发热烦渴。舌红苔黄腻脉滑数。查体：T：38.6℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/80mmHg。双踝关节红肿，触痛明显。血常规：提示：白细胞总数：13.4*1012/l，血尿酸：605mmol/l参考答案：中医病因病机分析：以双踝关节疼痛为主症，诊断为痹症。患者体型消瘦，素体阴虚有热，感受外邪之后易从热化，邪热壅于经络、关节，气血郁滞不通，以致出现关节红肿疼痛、发热等症，而形成热痹。症见双踝关节红肿热痛，痛如刀割，筋脉抽挚，入夜更深。热盛津伤，故致发热，烦渴。舌红苔黄腻脉滑数，均为热盛之象。辨证为风湿热痹。其病因病机为：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通。诊断：痹症—风湿热痹。治法：清热通络，祛风除湿。方剂：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。生石膏30g（先煎）、知母12g、黄柏12g、连翘12g、桂枝12g、防己12g、薏苡仁12g、滑石15g（包煎）、赤小豆30g、蚕砂10g（包煎）