高血压危象的诊断与处理原则

高血压危象的诊断与处理原则高血压危象高血压急症高血压次急症HyertensiveEmergenciesHypertensiveUrgencies首都医科大学宣武医院心脏中心华琦定义和分类[定义]高血压危象（HYPERTENSIVECRISES）是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压紧急情况。[分类]高血压危象分为两类:◆第一类（Emergencies）需要立即（60分钟内）将血压降低到安全范围;◆第二类（Urgencies）需要在短时期内将血压降低到适当的水平。高血压危急症和亚急症•高血压危急症：血压显著升高伴急性TOD（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部创伤、致命性动脉出血或夹层动脉瘤）需静脉用药、在30-60分钟内使动脉血压降低到安全水平.•高血压亚急症：血压显著升高但不伴TOD，通常不需住院，但应立即联合使用口服降压药治疗.一般要求在24小时内将血压降低到安全水平。定义与分类◆要点•短时间内血压明显升高的过程•急性靶器官损害•治疗的紧迫性•潜在的危害•界值:220/130mmHg???定义与分类（中国高血压防治指南２００５）•高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。•高血压急症的特点是：血压严重升高（＞180/120mmHg），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需立即治疗以阻止靶器官进一步损害。•高血压亚急症是血压严重升高但不伴靶器官损害。需要立即降压处理的高血压危象高血压急症---Emergencies◆急进性-恶性高血压（伴视乳头水肿）◆高血压合并脑损害高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；颅内出血；蛛网膜下腔出血◆高血压合并心脏损害主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后◆高血压合并肾脏损害急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压◆儿茶酚胺释放过多嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳◆子痫◆外科手术有关的重度高血压严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压；术后伤口缝线处出血不止◆严重的鼻衄2007欧洲高血压指南中的高血压急症•高血压脑病•高血压合并左心衰•高血压合并心肌梗死•高血压合并不稳定心绞痛•主动脉夹层•与严重高血压相关的蛛网膜下腔出血或脑血管意外•嗜铬细胞瘤危象服用苯丙胺、可卡因等药物•围手术期高血压重度先兆子痫或子痫需要在24-48小时降低血压到安全的水平高血压次急症-----Urgencies◆无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压◆围手术期高血压（如近期的择期手术）◆妊娠高血压◆近期血压明显升高达到或超过200/120*mmHg，有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据◆血压达到或超过220/130*mmHg，无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据*收缩压或舒张压任一项达到即成立高血压危象的诊断在WHO/ISH的高血压危险分层中极高危组主要的判断依据是靶器官的损害，应该明确高血压危急症中的靶器官损害指的是急性的器官损害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压危急症。高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆的，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此次急症发生之前的状态。高血压危象的诊断高血压危象的诊断需要病史、体检、常规化验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及严重程度（分级）、有无急性脏器损害。病史、体检和常规化验是必要资料，特殊检查如CT、MRI、CH、超声、心肌酶或标记物等根据需要选用。应注意降低血压的紧迫性，不要因等待检查结果而耽搁降压治疗。高血压危象的诊断高血压危象的意义不在于血压本身的高低，而在于血压增高对终末脏器乃至生命的威胁。因此，高血压危象的诊断关键在于把握是否出现靶器官的损害。血压上升的速度往往比其绝对值更有意义。一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害则高血压危象（危急症）诊断无疑。高血压危象的诊断对于暂时没有靶器官损害征象者，一般认为如舒张压达到130mmHg，或收缩压达到220mmHg均需要在短期内降低血压，故均应属于高血压危象（亚急症）。短期内明显升高的血压没有达到上述水平，但临床症状明显，应结合病史评价降低血压的紧迫性。高血压危象的诊断轻度高血压短期内血压上升达到或超过180/120mmHg或原来血压正常者血压突然上升到160/100mmHg就有可能出现高血压脑病。原有慢性心、肾功能不全者对血压升高的耐受均很有限。高血压危象诊断三要素血压上升的速度和幅度有无急性靶器官损害降低血压的紧迫性老年高血压危象的特点•器官功能减退，对血压波动更敏感，更容易出现靶器官损害•更容易出现多个靶器官受损•收缩压升高更明显•血压的“脆性”问题•发展快，危险度高[特殊类型高血压危象的诊断]高血压脑病◆有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于120mmHg。◆可以是中度（2级）的高血压，如160/100mmHg，也可以是首次发现高血压。◆常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。◆有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。◆有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿◆有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管病鉴别。[特殊类型高血压危象的诊断]急进性-恶性高血压◆多见于年轻男性◆多有原发或继发性高血压病史（也可以是新近发现的高血压）。◆血压在一段时间内（数周-数月）进行性增高，且“居高不下”，舒张压常高于130mmHg。◆视网膜有出血、渗出，视乳头水肿。*◆不同程度的心、脑、肾功能障碍。*出现视乳头水肿或急性进行性靶器官损害时为恶性高血压，属高血压危急症；没有视乳头水肿、没有靶器官急性损害者为急进性高血压，属亚急症。高血压危象的治疗药物降低血压-----需要考虑的问题：•血压与组织灌注•血压与心脏负荷/心肌氧耗•血压与血管损害•血压与出血/止血/血栓/缺血•不同脏器的不同状况对血压的不同要求•降压策略：幅度与速度•各种降压药物的特性：两面性和多面性高血压危象治疗的现代观念•明确降血压的必要性和紧迫性•把握合理的降压速度和幅度•有时候不需要使用降压药•有时候降低血压弊大于利•降压的目的是保护器官---器官第一•紧急降压尽应使用静脉制剂•重视应激和神经内分泌的作用•顾及到潜在的容量不足，尤其是老年人高血压危象的治疗在家中、工作场地发生的高血压急症，在送往医院之前应做一定的现场处理。•稳定病人情绪•有条件时可适当使用镇静药，如安定2.5-5mg口服；•可使用舌下含服降压药物（见后述）•明确病人没有生命危险和急性脏器衰竭，可经上述初步处理使血压降低、病情稳定后再决定是否送往医院•有明确的急性脏器衰竭甚至生命危险应立即开始救治并尽快送往医院高血压危象的治疗医院内对于高血压危急症处理的第一步是快速降压，应选用静脉制剂，首先在30-60分钟内将血压降低到一个安全的水平，这个安全水平要根据不同的病人、不同的并发症来确定。一般高血压危象患者都有近期血压增高的过程，对于平时血压未能良好控制者，要根据其平时的血压来决定第一步降压的目标。高血压危象的治疗第一步降压的幅度掌握在近期血压升高值的三分之二左右，也有认为第一步将收缩压降低25%左右；特殊情况，如急性主动脉夹层撕裂患者，第一步降压就应达到120/80mmHg以下或更低水平；而在急性脑血管病患者降压治疗必须慎重（具体见后述）。高血压危象的治疗当达到第一步降压目标后，应放慢降压速度，同时应开始加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度，逐渐将血压降低到第二个目标。第二步的目标是否为血压正常值范围也要根据病人的具体情况决定。对于原发性高血压患者，在达到第二个目标后要坚持长期口服降压药治疗才能预防高血压危象再次发生，这就是第三步。高血压危象的治疗对继发性高血压，治疗原发病是根本，如嗜铬细胞瘤的手术治疗。但有些继发性高血压原发病不能根治，如某些肾性高血压，也需要长期口服降压药物治疗。高血压危象是凶险的，要注意嘱咐高血压病人坚持服药控制血压、积极治疗原发病，预防其发生才是安全之策。高血压急症降压治疗的三个步骤第一步时间是30-60分钟；第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；第三步则是长期的。MBp12NormalLine3hours高血压急症的常用注射药物：硝普钠Nitroprusside静脉点滴0.5-10μg/kg/min即刻起效硝酸甘油Nitroglycerin静脉点滴5-100μg/min即刻起效乌拉地尔Urapidil静脉注射12.5-25mg/次静脉点滴100-400μg/min2-5min起效酚妥拉明Phentolamine静脉点滴2-8μg/kg/min1-2min起效尼卡地平Nicardipine静脉点滴0.5-6μg/kg/min5-15min起效艾司洛尔Esmolol静脉点滴100-300μg/kg/min1-2min起效负荷量：500μg/kg/min维持量：300μg/kg/min硫酸镁Magnesiumsulfate静脉注射1.0g/次（加液体20ml缓注）肌肉注射2.5g/次（25%硫酸镁10mlim）静脉点滴10%硫酸镁10ml加5%glucose20mlivdrop速尿furosemide静脉注射20-80mg/次舌下含服的药物对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。舌下含服的药物1．心痛定（硝苯吡啶）：心痛定5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用舌下含服的药物2．硝酸甘油每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分钟起效，舒张压可降低10-20mmHg，收缩压可降低10-30mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其它药物配合。部分人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。舌下含服的药物3．卡托普利（开搏通）：舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟起效，可使收缩压和舒张压明显下降，据报总有效率可达95%。作用可维持3-6小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。与其他ACEI相似，连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。由于疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。老年高血压危象的治疗问题•注意“脆性”与“顽固性”•注意基础血容量•注意舒张压•降压不要太快！•注意药物不良反应•注意脏器的低灌注可能更加有害•注意原来的治疗方案各种高血压急症治疗要点高血压脑病先将血压降低到接近正常的水平，如160/100mmHg，此后应减慢降压速度。治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞α1和β受体，不减低脑血流量。单纯β受体阻滞剂应为禁用。明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。各种高血压急症的降压治疗要点急进性-恶性高血压此症血压增高明显而且比较固定、不易波动。出现视乳头水肿或急性靶器官损伤时应按高血压危急症处理。将血压稳步降低到170/110mmHg后即应放慢速度，再逐渐降低到更低（一般认为要稍高于正常）水平。各种高血压急症的降压治疗要点急性主动脉夹层主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血压稳定在较低范围即使在病人有心