心力衰竭患者使用可兰特的经验

心力衰竭患者使用依伐布雷定1例病史现病史：3年前开始反复活动（快走，爬楼梯等）后出现气短，休息半小时左右可缓解，当时我院就诊行冠脉造影检查未见异常，诊断“扩张型心肌病”，予对症治疗。患者出院后未正规服药。间断有气短发作。近2天来气短症状加重，自觉活动耐量较前明显下降，有夜间阵发性呼吸困难，需高枕入睡，不能平卧入睡。1天前始伴有咳嗽、咳黄痰，无胸痛、发热，伴尿量减少，今为进一步诊疗来诊，急诊拟“心功能不全”收入我科。既往史：有“躁狂病”病史20余年，现服“地西泮、氯丙嗪、苯海拉明”控制。患者，男，52岁，职业无，因“反复活动后气促3年，再发加重2天”入院。入院查体查体：BP110/78mmHg，P98次/分，神清，全身皮肤湿冷，颈静脉充盈明显，左下肺呼吸音低，双肺可闻及少许湿性啰音。HR98次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，剑突下可及压痛，无反跳痛，肝颈静脉回流征（－），双下肢无浮肿。入院诊断扩张型心肌病心功能IV级肺部感染躁狂症心脏彩超LVIDd:87mmLA:44mmLVEF:14%IVSd:8mmLVPWd:8mm左室运动普遍减低二尖瓣中度反流，三尖瓣中度反流。心电图胸片辅助检查入院NT-proBNP（pg/ml）2828床边心肌损伤物正常血钾（mmol/l）4.69血肌酐(umol/l/)88ALT（U/L)12胆固醇（mmol/l)3.76入院第一周生命体征，出入量入院第一周治疗呋塞米40mgbid螺内酯20mgqd地高辛0.125mgqd福辛普利5mgqd美托洛尔12.5mgbid(第六天）静脉使用西地兰、拖拉塞米入院第二周治疗呋塞米40mgbid螺内酯20mgqd地高辛0.125mgqd福辛普利5mgqd美托洛尔12.5mgbid(第六天）静脉使用西地兰、拖拉塞米伊伐布雷定2.5mgbid(第八天）可兰特治疗心衰患者用法用量如果患者的静息心率持续低于50次/分钟或出现与心动过缓有关的症状，例如头晕、疲劳或低血压，应将剂量下调至2.5mg（半片5mg片剂），一日两次；入院第二周生命体征，出入量电话随访患者一般情况尚可，基本生活可自理。短距离步行无明显呼吸困难。药物同前。药物同前。地位等同？Β受体阻滞剂伊伐布雷定减慢心率2016年中国心力衰竭指南慢性收缩性心衰治疗路径Β受体阻滞剂治疗心力衰竭机制上调Β1受体，恢复Β1受体正常功能。生物学效应：改善内源性心肌功能，延缓或逆转心肌重构。降低死亡率及再住院率。独特之处：降低猝死率41~44%。伊伐布雷定治疗心力衰竭机制抑制窦房结If通道，减慢心率。延长舒张期。SHIFT研究：复合终点风险下降18%。改善心功能及生活质量。2016ESC：伊伐布雷定治疗心力衰竭适应症推荐等级级别参照伊伐布雷定在窦性心律（心率≥70次/分）且EF≤35%的患者中，若已接受循证医学推荐剂量（或最大耐受剂量）β-受体阻滞剂、ACE抑制剂（或ARB）以及醛固酮拮抗剂治疗但症状持续存在，则考虑应用伊伐布雷定以降低心力衰竭入院率。IIaB112在窦性心律（心率≥70次/分）且EF≤35%的患者中，若患者不能耐受β-受体阻滞剂则可考虑应用伊伐布雷定，其目的为降低心力衰竭入院率。患者应同时服用ACE抑制剂（或ARB）以及醛固酮拮抗剂。IIaC-什么时候开始使用伊伐布雷定？是否越早用越获益？美托洛尔使用达到最大耐受剂量时或还未达最大耐受剂量时？标准治疗+伊伐布雷定5mgbid标准治疗+安慰剂,bid每4个月随访一次D0D14D28M4根据心率及耐受性调整伊伐布雷定剂量7.5/5/2.5mgbidSwedbergK,etal.EurJHeartFail.2010;12:75-81.3.5年导入期7-30天心血管死亡因心衰恶化入院治疗主要复合终点SHIFT试验研究设计Effectofearlytreatmentwithivabradinecombinedwithbeta-blockersversusbeta-blockersaloneinpatientshospitalisedwithheartfailureandreducedleftventricularejectionfraction(ETHIC-AHF):Arandomisedstudy.IntJCardiol,2016Aug15;217:7-11.Atotalof71patientswereexamined33intheinterventiongroup38inthecontrolgroup.1HRat28daysandat4months,afterdischargeweresignificantlylowerintheinterventiongroup.2SignificantdifferenceswerefoundwithrespecttotheEFandBNPlevelsat4months.3Nodifferencesinclinicalevents(rehospitalisation/death)werereportedat4months.4Theearlycoadministrationofivabradineandbeta-blockersisfeasibleandsafe.5CanimprovesystolicfunctionandfunctionalandclinicalparametersofHFpatientsatshort-term.谢谢！