宫颈疾病规范化筛查与诊治进展

宫颈疾病规范化筛查与诊治进展2015-12•ASC-US:意义未明的不典型鳞状上皮细胞•LSIL：低分化度鳞状上皮内病变•HSIL：高分化度鳞状上皮内病变•ASC-H：不典型鳞状上皮细胞倾向高度病变•AGC：不典型腺上皮细胞•CIS：鳞状上皮原位癌•AIS：腺上皮原位癌•ECC：宫颈管搔刮术•NILM:未见上皮内病变及恶性细胞•ASCCP：美国阴道镜检查与子宫颈病理学会细胞学分类采用2001Bethesda系统术语LSIL：低级别的宫颈鳞状上皮内病变HSIL：高级别的宫颈鳞状上皮内病变组织学分类同2006版ASCCP指南，仅使用双层分类系统宫颈上皮内瘤变1级（CIN1）：指低级别的宫颈上皮内瘤变，宫颈上皮内瘤变2、3级（CIN2、3）：指高级别的宫颈上皮内瘤变3•细胞学LSIL≠组织学的CIN1•细胞学HSIL≠组织学CIN2、32014年WHO在第四版《女性生殖系统肿瘤分类》低级别鳞状上皮内病变(LSIL)(low-gradesquamousintraepitheliallesion)CIN1及相关的HPV感染轻度不典型病变挖空细胞扁平湿疣高度鳞状上皮内病变(HSIL)CIN2CIN3(high-gradesquamousintraepitheliallesion)WHOClassificationofTumoursoftheFemaleReproductiveOrgans(IARCWHOClassificationofTumours).June1,2014,307.ISBN-13:978-9283224358.2020/2/34一些需要更新的概念：宫颈糜烂宫颈纳氏囊肿2007-9-18上海PID诊治进展12冰山一角2007-9-18上海PID诊治进展13冰山一角（全貌）移行带有哪些类型？I型、II型、III型移行带I型II型III型1型TZ特点•整个TZ可见•满意的阴道镜图象•治疗深度通常需要7-10mm•适合消融性(ablative)处理或LEEP/LLETZESCCP2005.122型TZ特点•通过器械帮助可以观察到移行带上界•阴道镜检查满意•通常不适合消融性处理(ablativeprocedures)•需要切除的深度达10-15mmESCCP2005.123型TZ的特点•移行带主要位于颈管内,看不到上界•阴道镜检查不满意•不宜采用消融性处理方式•需要切除的颈管深度达15-25mmESCCP2005.12涂片3级，移行带内移，不满意阴道镜图象HPV阳性，病理:宫颈鳞形细胞癌2009-08-262009-08-262009-08-262009-08-262009-12-11激光治疗4个月后2009-12-11激光治疗4个月后2012年ACS/ASCCP/ASCP宫颈癌筛查指南人群推荐筛查方法＜21岁不筛查21～29岁每3年一次的单独细胞学筛查30～65岁每5年一次的HPV和细胞学联合筛查（优先推荐）每3年一次的单独细胞学筛查（可接受的）65岁先前有合适的阴性筛查结果后就不再筛查美国癌症协会（AmericanCancerSociety,ACS）美国阴道镜和宫颈病理学会（AmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathology,ASCCP）美国临床病理学会（AmericanSocietyforClinicalPathology,ASCP）282012年ASCCP/ACS/ASCP的观点•筛查需要识别可能进展为浸润癌的癌前病变（最大化筛查的益处）•需要避免对一过性HPV感染及其相应良性病变的筛查和不必要治疗（最小化筛查的潜在危害）Theoptimalscreeningstrategyshouldidentifythosecervicalcancerprecursorslikelytoprogresstoinvasivecancers(maximizingthebenefitsofscreening)andavoidthedetectionandunnecessarytreatmentoftransientHPVinfectionanditsassociatedbenignlesionsthatarenotdestinedtobecomecancerous(minimizingthepotentialharmsassociatedwithscreening).LSIL-HSIL-宫颈浸润癌2012年美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）指南：•如果锥切后切缘或颈管内取样为CIN2,3，最好于治疗后4～6个月后重复细胞学及颈管内取样（BⅡ）•也可采用再次诊断性切除术（CⅢ）•如再次诊断性切除术难以实施，也可采用全子宫切除术（CⅢ）HaraldzurHausen（1936-）•aGermanvirologist•foundHPVDNAincervicalcancerandgenitalwartsin1976•identifiedHPV16DNAincervicalcancertumorsbySouthernblotin1983•receivedtheNobelPrizeinPhysiologyorMedicine2008•人乳头瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)的持续性感染，是宫颈癌前病变和宫颈癌的基本原因AmericanCancerSociety,AmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathology,andAmericanSocietyforClinicalPathologyscreeningguidelinesforthepreventionandearlydetectionofcervicalcancer.CACancerJClin62:147-72,2012高危HPVDNA整合入人体DNA导致宫颈病变DNA环双链打开L1、L2为两种病毒外壳蛋白编码，在预防HPV的疫苗中使用了L1在DNA转录整合到人体DNA时L1区可能丢失HPVDNA整合入人体DNA后示意图HumangDNAHumangDNAL2L1LCRE6E7E1E2HPVDNAE6、E7为两种致癌蛋白编码，它们是高危型HPV导致细胞变性的主要原因HPV的生长周期和致病机制•E6可与p53结合,E7与Rb结合,导致这两种抑癌基因失活,使细胞无限制生长;此外,E6还可以激活端粒体酶,通常认为端粒酶的激活是细胞转化的起始步骤,在细胞永生化和恶变过程中起重要作用。HPV型别与宫颈癌发生关键因素来自于韩国的Ho-SunChoi报道了韩国女性宫颈腺癌和宫颈鳞癌及癌前病变种HPV亚型的分布包括：2213例宫颈CIN2-3,614例宫颈鳞癌，65例原位腺癌，218例腺癌，发现组织学类型不同，其HPV的基因型别分布是不同的。CIN2-3中最常见的基因型是HPV16、58、33、31和18，分别占37.1%、15.8%、8.2%、7.7%、6.6%。宫颈鳞癌中最常见的基因型别是HPV16、18、58、33、31，分别占54.1%、10.6%、9.6%、5.4%、5.0%。原位腺癌种最常见的基因型别是HPV16、18、45、53，分别占40%、40%、3.3%、3.3%。腺癌中最常见的型别是HPV18、16、45，分别占54.6%、27.8%、7.2%。CIN切除后再次手术的指征•手术切缘阳性，且随访不能保证。•随访过程中宫颈细胞学，阴道镜和组织学检查发现异常。有研究发现初次治疗时年龄大于40岁，且手术切缘为高级别CIN的患者病变复发和持续性存在的风险最大。HSIL患者切除子宫的手术指征1.LEEP术后切缘阳性。2.LEEP术时颈管补切为HSIL。3.术后复发及持续的HSIL患者如宫颈过小，再次宫颈切除困难。4.宫颈上皮内腺瘤变。5.无生育要求的原位癌患者。由于2%-3%的高级别CIN患者病变可累及阴道穹窿，故因CIN行子宫切除的患者应在术后18个月内分别接受2次阴道穹窿的细胞学和阴道镜检查。以后每年作1次细胞学检查。感谢聆听，欢迎交流