宫颈病变几个重要概念及问题

宫颈疾病诊治中值得重视的几个问题内容提要一、转化区二、鳞状上皮化生三、宫颈炎四、对宫颈糜烂的重新认识五、宫颈病变的概念六、三阶梯检查七、阴道镜检查及定位活检一、转化区(移行带)原始鳞柱交界与新生鳞柱交界的宫颈段。①原始鳞状上皮②原始柱状上皮③原始鳞柱交界（OSCJ）④新的鳞柱交界（NSCJ）⑤转化区（TZ）⑥正常转化区一、转化区(移行带)移行带位置的变动主要取决于柱状上皮生长能力的优势，而上皮的生长受激素的影响。在年轻妇女可见鳞柱交界的部位多位于解剖学外口以下，绝经后妇女，移行带内移，通常在子宫颈的高处。一、转化区(移行带)移行带是CIN和宫颈Ca的好发部位，因此细胞学检查必须包括这一部位，阴道镜检查的原则之一就是要了解移行带的情况。宽大的转化区转化区二、鳞状上皮化生柱状上皮转化为鳞状上皮存在两种不同转化机制即鳞状上皮化生和鳞状上皮化生。鳞状上皮化――是指成熟的鳞状上皮直接向邻近的柱状上皮内生长，是成熟的鳞状上皮保护层取代子宫颈管细胞。鳞状上皮化生――是指从子宫颈管基层膜上面具有改向功能的储备细胞细胞增生而来。二、鳞状上皮化生这些细胞一旦受到刺激开始分层和分化，最后分化为成熟的鳞状上皮，根据鳞状上皮化生过程的不同阶层分为：储备细胞增生、未成熟磷化、成熟磷化。三、宫颈炎包括宫颈阴道部及宫颈管粘膜炎症，临床多见的宫颈炎是宫颈管的粘膜炎。病因及病原体1、性传播疾病的病原体：淋球菌及沙眼衣原体、单纯疱疹病毒、支原体2、内源性病原体：需氧菌、厌氧菌3、中华医学会妇科分会感染协作组组织全国9家医院进行相关研究，对病原微生物的检查中支原体占42.9%，需氧菌39.0%，衣原体11.0%，淋球菌1.3%。对支原体的认识在宫颈炎患者的宫颈管内检测到支原体，其意义有别于在健康妇女生殖道内的高检出率。对于有宫颈炎临床症状体征的支原体阳性患者应该给予治疗。临床特点1、大部分患者无症状2、有症状者阴道分泌物增多，呈脓性，并有经间期出血，性交后出血，可合并尿路感染。3、妇科检查：宫颈充血、水肿，触血，粘液脓性分泌物至颈管流出。诊断1、两个特征性体征（具备一个或两个同时具备）①宫颈管或宫颈管棉试子标本上，肉眼见脓性或粘液脓性分泌物②棉试子擦颈管，易诱发出血。2、白细胞检测①宫颈脓性分泌物，革蓝染色，中性粒细胞＞30个/HP②阴道分泌物白细胞＞10个/HP（需除外阴道炎）3、病原体检测淋球菌培养衣原体检测其他细菌培养治疗主要为抗生素药物治疗原则：查找致病微生物，针对微生物进行抗生素治疗，但在临床工作中，我们很难对每一个宫颈炎患者进行有致病微生物的检查，或根据经验选择广谱抗生素，覆盖可能的病原体，包括淋球菌、沙眼衣原体、厌氧菌和需氧菌等。四、对宫颈糜烂的重新认识既往将宫颈炎分为慢性宫颈炎和急性宫颈炎，通常认为慢性宫颈炎是急性宫颈炎治疗不彻底后转化为慢性所致。慢性宫颈炎病理分类：宫颈糜烂宫颈肥大宫颈腺囊肿宫颈息肉宫颈管粘膜炎目前已放弃“慢性宫颈炎”的概念，但又如何看待上述问题“宫颈糜烂”：由于鳞状上皮脱落，脱落面被柱状上皮及不成熟化生的鳞状上皮所覆盖。因柱状上皮菲薄，其下基质透出，故呈红色，既往我们误认为是宫颈糜烂。正确看待“宫颈糜烂”如果柱状上皮完全在宫颈管内，宫颈外观光滑，我们认为其为正常宫颈；如果柱状上皮外移，形成宽大的转化区，外观似糜烂样改变→宫颈柱状上皮外移宫颈内膜外移的临床意义1）正常宫颈2）外移不是宫颈癌的前期病变3）外移内膜感染机会增加→可形成宫颈炎4）外移内膜可能影响受孕术语：“子宫颈糜烂”的准确定义？阴道镜学与组织病理学术语“宫颈糜烂”特指：宫颈被覆上皮剥脱、基底裸露的区域。创伤、表层上皮受损或异常均可导致糜烂。宫颈柱状上皮外移，需要物理治疗吗？激光、射频、微波、超声波、leep术不能拿来治疗一个正常的转化区。如果有临床症状：分泌物增多、同房后出血可以进行治疗“宫颈糜烂”治疗后并发症治疗前治疗后1年随访子宫宫颈内膜异位症宫颈形态失常宫颈粘膜增生、硬化、变形宫颈粘膜增生宫颈锥切术后硬化、变形宫颈管粘连宫颈管部分粘连宫颈管粘连慢性宫颈炎的误区宫颈肥大:无明确诊断标准，无需治疗宫颈腺囊肿:新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口深入到颈管，腺管口阻塞可致。无临床特殊意义，定期随访。宫颈息肉:属宫颈的良性增生性病变，治疗首选手术摘除。以上均不属于宫颈感染性疾病。宫颈粘膜炎:等同于现在的宫颈炎。宫颈腺囊肿宫颈腺囊肿宫颈腺囊肿伴息肉宫颈尖锐湿疣宫颈肌瘤宫颈上皮内瘤变五、宫颈病变的概念广义：宫颈病变(Cervicallesions)：是一个尚未限定的、比较泛化的概念，指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤(以及癌前病变)、畸形和子宫内膜异位症等。CompanyLogo狭义：临床上将宫颈病变限定在宫颈细胞学异常和宫颈上皮内瘤变(CervicalIntraepi．thelialNeoplasia，CIN)。对宫颈病变进行正确处理及采用合适的管理方法是宫颈癌防治体系中关键的组成部分。不适当的处理可能增加宫颈癌的发病风险，抑或过度处理导致不必要的并发症发生和医疗资源的浪费。不同诊断术语的含义子宫颈上皮内瘤变（CervicalIntraepithelialNeoplasia，CIN）：组织学诊断术语，按病变细胞涉及上皮层次分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。子宫颈鳞状上皮内病变（SquamousintraepithelialLesion，SIL）：细胞学TBS分类诊断术语，按细胞的异型性改变分为低度鳞状上皮内病变（LSIL）和高度鳞状上皮内病变（HSIL）六、宫颈病变三阶梯检查细胞学——阴道镜——组织病理学由于中国国情，对宫颈癌筛查因地区、经济条件、医疗资源等差异而采用不同手段，如：细胞学检测、裸眼醋酸染色检查(VIN)及复方碘染(VILI)检查，高危型HPVDNA检查、肉眼观察高度怀疑宫颈浸润癌等，这些筛查结果异常者，需转诊阴道镜检查和诊断，并在阴道镜指导下完成组织病理学检查诊断，即“三阶梯”的检查诊断。七、阴道镜检查及定位活检(一)阴道镜检查指征1、宫颈细胞学检查结果异常（1）不典型鳞状上皮细胞(ASC-US)；（2）不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）；（3）低度鳞状上皮内病变（LSIL）；（4）高度鳞状上皮内病变（HSIL）；（5）鳞状细胞癌（SCC）；（6）不典型腺上皮细胞（AGC）；（7）腺原位癌（AIS）；（8）腺癌；（9）巴氏分级标准中≥巴氏Ⅱb级以上的结果；（10）高危型HPV检测结果阳性（需注明hpv检测方法，如：hc-2法、hpv基因分型法特别是16、18型阳性、PCR法）2、裸眼醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察（via/vili）结果异常。3、裸眼直观为宫颈溃疡、肿块或可疑宫颈浸润癌。4、可疑病变处指导性活检5、宫颈锥切前确定病变范围6、宫颈尖锐湿疣7、慢性宫颈炎长期治疗无效8、阴道和外阴病变：阴道和外阴上皮内瘤样变、早期阴道癌、阴道腺病、梅毒、结核、尖锐湿疣等1、阴道镜检查时间阴道镜检查的最佳时间是月经干净后的7~10天内。如果必要，阴道镜检查也可以在月经期的任何时间进行，但不应在月经最大出血期进行。阴道镜检查前，受检者24~48小时内不宜阴道性交、冲洗、上药、刮片和妇科检查。2、阴道镜检查的禁忌症没有阴道镜检查的绝对禁忌症。急性下生殖道感染或出血，影响阴道镜检查的准确性，因此，应在治疗炎症后再行阴道镜检查。(三)阴道镜检查标准1、阴道镜检查满意的标准I型转化区：SCJ和TZ完全位于宫颈口外，均可见。II型转化区部分SCJ和TZ伸入颈管，借助工具可见上界。2、阴道镜不满意的标准III型转化区：SCJ伸入颈管，上界不可见3、阴道镜检查诊断标准（阴道镜诊断新术语IFCPC，2011）3.1常规评估3.2正常阴道镜所见3.3异常阴道镜所见3.4可疑浸润癌3.5杂类(四)常规评估满意/不满意，注明原因（炎症、出血、瘢痕等）鳞状交界可见：完全可见、部分可见、不可见转化区类型：1型、2型、3型(五)正常阴道镜所见原始鳞状上皮：成熟、萎缩柱状上皮：外移化生鳞状上皮：纳氏囊肿、腺开口、腺体隐窝妊娠期蜕膜：(六)异常阴道镜所见1、一般原则：（1）病变部位：转化区以内或以外，时钟标识病变部位（2）病变大小：病变覆盖4个象限的数目，占宫颈表面的百分比2、病变级别的识别低级别：薄的醋白上皮不规则，地图样边界、细镶嵌、细点状血管高级别：厚醋白上皮，醋白出现快，袖口状腺开口隐窝、粗镶嵌、粗点状血管、边界锐利、内部局限性突起、隆起非特异性：白斑（角化、过度角化）、糜烂（真性）碘染色：着色/不着色浸润癌的表现非典型血管：其他征象：脆性血管、表面不规则、外生性病变、坏死、溃疡、肿瘤或明显的赘生物(七)经阴道镜指引下的宫颈活检术1、子宫颈活检部位的确定阴道镜检查规范流程的最后一个环节便是宫颈活检部位的确定和取材，只有取到病变最严重、对病变范围评价最有价值的部位，才能有准确的诊断结果1.1病变最严重的部位根据子宫颈醋酸白上皮的薄、中、厚，表面构型，色泽和边界，先行判断病变的严重部分，伴有血管异性变化的部位则更加严重。1.1.1醋酸白上皮厚重或同时有血管变化的部位活检1：醋白上皮不厚，点状血管明显的部位薄且光滑的醋白上皮活检1：厚重的醋白上皮+血管异形的部位活检1：厚重的醋白上皮及粗大的点状血管的部位厚重的醋酸白上皮部位病变较重，表面构型粗糙则更严重，伴有血管变化的部位是活检的重要的取材部位1.1.2醋酸白上皮不明显，腺体白环变化为主的部位如果醋酸白上皮形成不明显或极薄，云雾状，边界不清，则需密切注意腺体白环的出现和变化，如果见密集腺体白环，则应确定为病理活检的部位。活检2：以腺体白环变化为主的部位活检2：以腺体白环变化为主的部位醋酸白上皮变化不明显，有腺体斑块密集出现，是活检不可忽视的部位1.2接近生理性鳞柱交界的病灶部位转化区内和外均出现醋白上皮，则接近生理性鳞柱交界处为宫颈活检取材的主要部位远离鳞柱交界的醋白上皮活检3、接近生理性鳞柱交界的部位接近生理性鳞柱交界的醋白上皮区域和血管变化区域进行活检取材，远离的区域病灶相对较轻1.3病灶最远端的部位可疑病灶延伸到最外侧的部位，甚至阴道穹窿、阴道壁，在此部位活检取材以确定病变累及的范围和病变的性质1、病灶位于上唇，常见方法不能完全显露2、压低宫颈下唇，将增大的宫颈上唇尽量显露，直至看到病灶的上界，并在最远端取材进行病例诊断病灶最远端仍未可见病灶病灶的边缘，接近阴道穹窿活检3：病灶最远端的部位1.4累及多象限的病灶部位高度及以上级别的宫颈病变，常表现为累及多个象限；多象限、多点活检有助于减少漏诊高度病变累及多个象限，需多点活检，重点在有异型血管出现的位置为首选活检4：累及多个象限的病灶需多点活检1.5累及颈管的病灶部位高度及以上级别的病变易同时累及宫颈管，并向宫颈管内发展，因此颈管搔刮(endocervicalcurettage,ECC)的应用不可或缺高度病变的病灶多累及颈管，在多象限多点活检的同时，进行颈管搔刮术是非常必要的活检5：累及颈管的病灶需同时行ECC1.6碘染色异常的部位碘染色试验有独特性，有些病灶醋酸染色后变化不明显，碘染色后可清晰显现病灶的部位和轮廓，不可忽略，香蕉黄、芥末黄、橘红的碘染色异常区域是宫颈活检取材的重要部位图1.2碘染色使病灶的边界显示清晰，给取材部位的确定提供依据碘染色异常部位碘染色为橘红，香蕉黄区域为首选的活检取材部位碘染色异常部位1.7表面结构异常部位正常宫颈表面柔和，线条流畅。阴道镜检查中注意宫颈表面突兀、不自然出现的结节、赘生物等，一经怀疑，则应行病理取材宫颈表面或颈管内有异常的结构，需要特别注意不要遗漏，需进行活检取材活检7：表面结构异常的部位宫颈转化区活检异常区域活检，先后唇、后前唇，多点活检活检：2-3mm深怀疑癌：必须包括部分癌周围上皮细胞学多次阳性或可疑，阴道镜检查阴性或不满意或阴道镜下活检阴性细胞学检查提示腺上皮病变，无论阴道镜检查有无异常。宫颈细胞学为高度病变（≥HSIL），宫颈活检同时行ECC。阴道镜诊断高度病变，无论细胞学检查