宫颈癌IMRT靶区勾画

武汉大学中南医院宫颈癌调强放射治疗靶区勾画谢丛华武汉大学中南医院湖北省放射治疗质控中心湖北省肿瘤临床医学研究中心肿瘤生物学行为湖北省重点实验室20121201襄阳武汉大学中南医院宫颈癌FIGO分期（2009）Ⅰ肿瘤严格局限于宫颈ⅠA镜下浸润癌，间质浸润≤5mm，水平扩散≤7mmⅠA1间质浸润≤3mm，水平扩散≤7mmⅠA2间质浸润3mm，但≤5mm，水平扩展≤7mmⅠB肉眼可见病灶局限于宫颈，或临床前病灶Ia期ⅠB1肉眼可见病灶最大径线≤4cmⅠB2肉眼可见病灶最大径线4cmⅡ肿瘤超过子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3武汉大学中南医院ⅡA无宫旁浸润ⅡA1肉眼可见病灶最大径线≤4cmⅡA2肉眼可见病灶最大径线4cmⅡB有明显宫旁浸润，但未扩展至盆壁Ⅲ肿瘤扩展到骨盆壁和(或)累及阴道下1/3和(或)引起肾盂积水或肾无功能者ⅢA肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁ⅢB肿瘤扩展到骨盆壁和(或)引起肾盂积水或肾无功能Ⅳ肿瘤侵犯邻近器官（膀胱及直肠）或肿瘤播散超出真骨盆ⅣA肿瘤侵犯膀胱或直肠粘膜(活检证实)泡状水肿不能分为IV期ⅣB肿瘤播散至远处器官。武汉大学中南医院手术和放疗是主要的治疗模式重视局部-区域治疗早期病变手术与放疗等效非常早期的病变有可能行保留生育功能手术局部晚期病变(IB2-IVA)适用放疗，放疗同时需考虑含铂类的同步化疗单纯化疗不能治愈明确的疾病，仅用于复发或转移患者应避免三学科治疗方式的毒性反应，尤其是根治手术+根治性放疗宫颈癌的治疗原则武汉大学中南医院常规标准宫颈癌放射野设计包括:子宫、宫颈、宫旁和上1/2阴道，盆腔淋巴引流区如髂内、闭孔、髂外、髂总淋巴结。ⅢA期病人包括全部阴道，必要时包括腹股沟区。武汉大学中南医院面临的问题----复发、并发症武汉大学中南医院3D-CRT/调强放射治疗(IMRT)•降低正常组织的受量•增加肿瘤靶区的剂量•减少各种并发症武汉大学中南医院小肠的勾画：边界解剖结构上界PTV上2个层面下界PTV下2个层面（当PTV下没有小肠时，不勾画）勾画要点整个腹膜腔，除了淋巴结、肌肉组织、其他OAR•正常器官的勾画•上界：PTV上两个层面•下界：PTV下两个层面（当PTV下没有小肠时，不勾画）•PTV•小肠•直肠武汉大学中南医院直肠的勾画：边界解剖结构上界骶2-3间隙或移行为乙状结肠处下界耻骨联合的下缘或肛门口上3-4cm勾画要点直肠按实质器官勾画。•上界：骶2-3间隙或者移行为乙状结肠处•下界：耻骨联合的下缘或肛门口上3-4cm•PTV•小肠•直肠武汉大学中南医院膀胱的勾画按实质器官勾画•膀胱武汉大学中南医院股骨头的勾画从股骨头出现至坐骨结节。•股骨头武汉大学中南医院IMRT定位定位前排空直肠定位前30-60min排空膀胱，饮500-1000ml水+10-20ml泛影葡胺，使小肠显影，并充盈膀胱（30-60min后）仰卧于体架上，真空垫固定，双手交叉握柱CT扫描，平扫+增强，上下界根据病灶范围，层距3mm武汉大学中南医院宫颈癌IMRT靶区GTVp：CT/MRI所见肿瘤病灶区GTVn：CT/MRI所见肿大淋巴结CTVp：GTVp、宫旁组织及阴道、宫颈、子宫体CTVn：GTVn、髂总及髂外、内，闭孔及骶前,或/和腹主动脉旁淋巴引流区CTV的范围是根治手术方式的外推和参考传统照射野武汉大学中南医院CTVn-盆腔淋巴引流区•髂总淋巴引流区•髂内淋巴引流区•髂外淋巴引流区•闭孔淋巴引流区•骶前淋巴引流区•或/和腹主动脉旁淋巴引流区，•如果阴道下1/3受累应考虑腹股沟区引流区预防武汉大学中南医院边界解剖结构上界腹主动脉分叉下缘水平下界髂总动脉分叉下缘水平前界血管前7mm后界血管后7mm内侧界血管内侧7mm外侧界在血管外侧7mm，直到腰大肌CTVn-髂总淋巴引流区武汉大学中南医院•前界：血管前7mm•外侧界：血管外侧7mm，直到腰大肌•后界：血管后7mm，但要勾画到椎体前红色为髂总淋巴引流区武汉大学中南医院边界解剖结构上界腹主动脉分叉处下1.5-2cm（大概位于髂总分叉水平）前界骶骨前10mm（15MM）后界L5—骶骨前内侧界没有内侧界（左右相连）外侧界连接髂内或髂外区域下界梨状肌上端骶前淋巴引流区武汉大学中南医院红色为髂总淋巴引流区，紫色为骶前淋巴引流区•后界：L5—骶骨前•前界：椎前10mm•外侧界：和髂内或髂外相连武汉大学中南医院边界解剖结构上界髂总动脉分叉下缘水平下界股骨头上缘水平前界血管前7mm后界血管后7mm内侧界血管内侧7mm，以子宫、卵巢、肠、输尿管、膀胱为界外侧界血管外侧7mm，抠除到髂腰肌和髂肌CTVn-髂外淋巴引流区武汉大学中南医院红色为髂内外淋巴引流区，紫色为骶前淋巴引流区•前界：血管前7mm•髂外淋巴引流区•内侧界：血管内侧7mm，以子宫、卵巢、肠、输尿管、膀胱为界•外侧界：血管外侧7mm，去除髂腰肌和髂肌•后界：血管后7mm武汉大学中南医院边界解剖结构上界髂总动脉分叉水平下界尾骨肌上份、坐骨棘或子宫动/静脉的上端前界——后界上份后界：以骶骨翼为准；中下部分后界：梨状肌前缘、或臀下动静脉内侧界——外侧界头侧水平：髂腰肌、髂肌或者骶髂关节外侧界；中间水平：髂骨、髂腰肌或髂肌的内侧缘；尾侧水平：闭孔内肌或梨状肌内侧。CTVn-髂内淋巴引流区武汉大学中南医院红色为髂内外淋巴引流区•前界：血管前7mm•后界（中下部）：梨状肌前缘，后界（上部）：骶骨翼外侧界：髂腰肌、髂肌或者骶髂关节外侧界，或闭孔内肌或梨状肌内侧•内侧界：血管内侧7mm•髂内淋巴引流区武汉大学中南医院边界解剖结构上界骶髂关节的下缘(连接到髂内区域)下界闭孔上缘前界上、中部分：连接到髂外；下部分：耻骨后缘后界上、中部分：连接到髂内；下部分：闭孔内肌后缘内侧界膀胱、子宫或肠外侧界闭孔内肌，髂肌、髂腰肌或髂骨CTVn-闭孔淋巴引流区武汉大学中南医院红色为髂内外及闭孔淋巴引流区，绿色为阴道残端•前界：上、中部分：连接到髂外；下部分：耻骨后缘•后界：上、中部分：连接到髂内；•下部分：闭孔内肌后缘•内侧界：膀胱、子宫或肠管•髂内•外侧界：闭孔内肌，髂肌、髂腰肌或髂骨•闭孔淋巴引流区•髂外武汉大学中南医院宫颈癌IMRT靶区勾画-CTVp宫颈子宫体阴道（术后指阴道残端）宫旁组织GTVp武汉大学中南医院CTVp-宫颈、宫体宫颈CTV包括整个宫颈；宫体CTV包括整个宫体武汉大学中南医院CTVp-阴道上界：阴道起始处或术后阴道残端处下界：当阴道受侵时，勾画到肿瘤下2-3cm；如果阴道没有受侵时，直接勾画正常阴道3cm或至闭孔下缘上1cm武汉大学中南医院CTVp-宫旁组织边界解剖结构上界乙状结肠跨过子宫及输卵管处下界泌尿生殖膈前界膀胱后壁/髂外血管后缘；如果子宫前倾明显，这也可以成为宫旁前界后界宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘内侧界紧挨子宫、宫颈及阴道外侧界骨盆壁，扣除肌肉、骨头等注：若宫底韧带受累需将整个宫骶韧带全部包括在内，此时直肠系膜淋巴结即直肠周淋巴结都应勾画在内，FIGOIIIb以上及广泛淋巴转移患者也应将直肠周淋巴结都应勾画在内。宫旁靶区常跟髂淋巴结区尤其是闭孔区相重叠。武汉大学中南医院•前界：膀胱后壁/髂外血管后缘•内侧界：紧挨子宫、宫颈及阴道•外侧界：骨盆壁，扣除肌肉、骨头等•后界：宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘武汉大学中南医院•GTV包括：宫颈肿瘤原发灶、转移的盆腔淋巴结。•目前一般认为：在CT和MRI中，淋巴结短径≥10mm，或成簇存在时，认为是盆腔转移的淋巴结。•GTV的精确勾画重要基础是影像技术。借助于盆腔CT和MRI，进行图像融合，提高靶区勾画的精确性。GTV的勾画武汉大学中南医院红色区域表示GTV•GTVp•GTVn•GTVn•GTVn•受侵的阴道•GTVp武汉大学中南医院•PTV外扩（推荐）：PTV=CTV+15mm(宫颈)PTV=CTV+10mm(子宫)PTV=CTV+7mm（其余）武汉大学中南医院剂量学限制武汉大学中南医院宫颈癌术后靶区勾画武汉大学中南医院武汉大学中南医院武汉大学中南医院武汉大学中南医院武汉大学中南医院武汉大学中南医院武汉大学中南医院武汉大学中南医院武汉大学中南医院武汉大学中南医院武汉大学中南医院谢谢