液体疗法

水、电解质紊乱及酸碱失衡的诊治1.体液的基本组成细胞内液：约占体重的35－40％即350－400ml/kg。细胞外液：约占体重的20－25％即200－250ml/kg。其中血浆5％组织间液区（含淋巴液）15－20％。2.体液的成分与渗透压细胞内液主要成分：有机磷酸盐－、蛋白质－、K＋、Mg＋。细胞外液主要成分：Na＋、及其相应的阴离子Cl－及HCO3－除血浆蛋白因分子量较大，不能从毛细血管壁渗出至间质液，其他成分均能相互通透。因此，细胞间液与血浆液的其他成分是相同的。各部分体液的阴阳离子的毫当量浓度是相等的，以保持体验的电中性。人体在生理状态下，体液渗透压保持在280－295mOsm∕L。Na＋是细胞外液的主要电解质，与其相应的阴离子Cl－及HCO3－一起所形成的渗透浓度，可占血浆渗透浓度的90％以上，故根据血浆Na＋推算体液渗透压（mOsm∕L）＝〔Na＋〕（mOsm∕L）*2+106.体液酸碱平衡的调节体液正常的pH7.35－7.45。人体能十分有效地维持酸碱平衡，体内主要依靠体液的缓冲系统、肺及肾的调节使pH保持正常。体液的缓冲系统：HCO3－∕H2CO3，蛋白质－∕H蛋白质，HPO4－∕H2PO4。其中以细胞外液的HCO3－∕H2CO3系统最重要，因其作用迅速，缓冲量大，且可由肺及肾随时调节，不断补充被消耗的缓冲成分，清除过多的成分以恢复正常缓冲功能。肺的调节肾的调节水、电解质紊乱、酸碱失衡的治疗水与钠的平衡失调脱水脱水是指体液、特别是细胞外液容量的减少。人体由于摄入不足和或丢失过多均可造成不同程度的脱水。一般情况下，可根据血浆钠的浓度将脱水分成等渗、低渗及高渗性脱水。等渗性脱水水和电解质成比例的丢失，血清钠的浓度为130－150mmol∕L。主要损失细胞外液容量和循环血量。等渗性脱水在临床最为常见。低渗性脱水缺钠相对地比缺水多，血清钠浓度在130mmol∕L以下。由于细胞外液低渗状态，可造成水向细胞内转移，使细胞内水肿，脑细胞水肿可发生抽搐、昏迷。患儿虽脱水严重但无明显的口渴感。高渗性脱水相对来说，失水多于失钠，钠浓度常大于150mmol∕L。此类脱水细胞外液丢失不明显，但细胞内液减少相对明显，因此患者口渴感明显，循环障碍不明显。又可根据脱水的程度分为轻、中、重三度。轻度脱水体重下降3%-5％，或相当于30-50ml/kg体液的减少；中度脱水体重下降5%－10％，或相当于体液丢失50-100ml/kg;重度脱水体重下降超过10%以上，体液丢失可达120ml/kg。临床表现：轻度脱水：仅仅尿量略减少，皮肤干燥，但弹性良好。其他表现不明显，临床诊治过程中易忽略。中度脱水：精神较差，哭吵不安，口唇粘膜干燥，皮肤弹性较差，尿量明显减少。重度脱水：重病容，精神萎靡，表情淡漠，可无尿并有明显的循环障碍的表现如心音低钝、血压下降、四肢末梢厥冷甚至昏迷不醒。电解质紊乱低钠血症：指血钠低于130mmol∕L。低钠血症常表现恶心、呕吐、乏力，严重者血钠低于120mmol∕L可发生脑水肿出现抽搐、昏迷等症。治疗：根据病因不同而治疗方法不同。一般来说，轻症可不治疗，重症尤其是血钠低于120mmol∕L常需治疗。常用3％的NaCL溶液12ml∕Kg可提高血钠10mmol∕L补充，首次给总量的一半在2－3小时内缓慢静滴。注意：此补钠方式不适用于心衰、肝硬化及急性肾衰时低钠血症的治疗。应参见相应的专科治疗高钠血症：少见。指血钠高于150mmol∕L。口渴是主要表现，补液时注意以低张液体为主，不能完全以葡萄糖液代替。低钾血症的治疗：每日氯化钾剂量为2－4mmol∕L，相当于150－300mg∕Kg。口服最安全，以10％氯化钾每日2－2.5ml∕Kg分次口服。高钾血症的治疗：当血钾高于6.5mmol∕L时，需紧急治疗。缓慢静脉注射10％葡萄糖酸钙；静脉给5％碳酸氢钠；同时给葡萄糖和胰岛素；使用利尿剂；阳离子交换树脂；必要时给透析治疗。酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒临床表现：根据碳酸氢离子浓度可将代谢性酸中毒分为轻度，HCO3－为18－13mmol∕L，无明显症状。中度：HCO3－为13－9mmol∕L，可表现为呼吸深快、心率增快、呕吐、乏力、精神萎靡。重度时HCO3－小于9mmol∕L，可出现心率减慢、血压下降、心力衰竭。小婴儿酸中毒时除上述表现外尚有剧烈哭吵、紫绀、拒食、面色苍白。一般来说，酸中毒越重，提示脱水程度越重。治疗：就目前的观点来说，不主张积极纠酸治疗，更不应该过度纠酸治疗。一般主张pH7.30时用碱性药物。如果HCO3－低于15mmol∕L，但pH仍在正常范围，可以不纠酸治疗。一般来说5％碳酸氢钠3－5ml∕Kg可提高血浆HCO3－5mmol∕L。治疗过程中应注意以下几点：对重症患者在治疗时，应及时监测血气分析、观察病情以决定是否继续用药；脱水并酸中毒时，不可只纠酸而忽视了液体补充，应避免过快而完全纠酸以防发生碱中毒；有机磷中毒时，只需补充HCO3－使pH达到7.2即可；高血氯型酸中毒时，应避免使用含氯制剂；同时记住补碱过程中注意补钾。代谢性碱中毒临床表现：呕吐、面色苍白、表情淡漠并伴有相应的脱水症状。严重时可出现神经系统症状如倦怠、嗜睡、昏迷等症。治疗：代谢性碱中毒的根本原因是低氯血症，故补充氯离子是关键。轻症者补充生理盐水即可，重症患者（pH＞7.6，HCO3－大于40mmol∕L）可补充氯化铵。按3ml∕Kg给予0.9％氯化铵可降低HCO3－约1mmol∕L。case1：腹泻（伟文）K:2.5mmol/LNa:125mmol/LCl:86.1mmol/LCa:2.11mmol/Lcase1pH:7.54pCO2:45.9mmHgHCO3:39.2mmol/LSBE:15.1mmol/LCase2：呕吐7－3pH:7.149PCO2:15.1mmHgBE:-23.3mmol/LNa:133.3mmol/LCase4：腹泻5pH:7.24PCO2:29mmHgBE:-12mmol/LK:3.15mmol/LNa:129mmol/LCl:93mmol/L液体疗法目的：纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，以恢复肌体的正常生理功能。原则：“三定”。定性、定量、定时。步骤：先盐后糖，先浓后淡，先快后慢，见尿补钾，抽搐补钙。液体的组成：累积损失、生理需要、继续丢失。累积损失量：轻度脱水，50ml∕Kg，中度脱水，50－100ml∕Kg，重度脱水，100－120ml∕Kg。液体的张力以1/2至2/3张为宜。生理需要量：60－80ml∕Kg。于4比1含钾液。我院的葡萄糖钠钾液即是补充生理需要量的标准配制。继续丢失量：原则上是丢多少补多少。一般补10－40ml∕Kg。液体的张力以1/2为宜，常用液体为3﹕2﹕1液。常用液体介绍4︰3︰2液（生理盐水、葡萄糖、1.4%碳酸氢钠）常用于补充累积损失。1﹕1含钠液也常用于轻度失水的累积补充。前者为三分之二张，后者为二分之一张适用于低渗或等渗性脱水。4﹕1含钾液（葡萄糖、生理盐水、0.15%）为五分之一张液体适用于生理需要量的补充。继续丢失量的补充常用2﹕3﹕1液（生理盐水、葡萄糖、1.4%碳酸氢钠）为二分之一张。也可用1﹕1含钠液。