急性心肌梗死发生后的缺血性并发症的处理

急性心肌梗死(AMI)发生后缺血性并发症的处理目录一、AMI的病理生理机制和缺血性并发症二、AMI的处理原则三、ACEI在AMI中的应用四、各ACEI类药物的比较急性心肌梗死的病理生理机制冠脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，冠脉血流减低和心肌缺血中华心血管病杂志2015年5月第43卷第5期急性心肌梗死后缺血再灌注损伤钙超载氧自由基增多心肌纤维能量代谢障碍炎症反应酸中毒实用药物与临床2014年第17卷第8期急性心肌梗死的缺血性并发症心力衰竭(32%-48%1)心源性休克(5%-15%2)心脏破裂（0.9%-4.5%4)心律失常(85%3).1.王吉耀．内科学．北京：人民卫生出版社，2005．2862.AissaouiNetal.EurHeartJ2012,33:2535-2543.3.中国实用医药2015年6月第10卷第18期4.KinnJWetal.CathetCardiovascDiagn,1997,42:151-157目录一、AMI的病理生理机制和缺血性并发症二、AMI的处理原则三、ACEI在AMI中的应用四、各ACEI类药物的比较急性心肌梗死的住院期处理•一般治疗：监测（心电、血压和血氧饱和度)、卧床休息、建立静脉通道、镇痛、吸氧、纠正水、电解质及酸碱平衡失调、饮食和通便等。•再灌注治疗–溶栓治疗–介入治疗–CABG•抗栓治疗–抗血小板治疗：阿司匹林、P2Y12受体抑制剂、血小板糖蛋白Ⅱb／IIIa受体拮抗剂–抗凝治疗：普通肝素、比伐卢定、磺达肝癸钠、低分子肝素–抗心肌缺血：β受体阻滞剂、硝酸酯类、–其他：钙拮抗剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂、他汀类中华心血管病杂志2015年5月第43卷第5期冠心病二级预防的“ABCDE”原则A•Anti-platelet抗血小板•Anti-anginatherapy抗心绞痛•ACEI/ARBB•Betablockerβ-受体阻滞剂•Bloodpressurecontrol控制血压C•Cholesterollowing控制血脂•Cigarettesquitting戒烟D•Dietcontrol控制饮食•Diabetestreatment治疗糖尿病E•Education患者教育•Exercise适当运动1.BraunwaldE,etal.JAmCollCardiol.2000;36:970-1062.2.SmithSC,etal.Circulation.2006;113:2363-2372.AMI后主要并发症的表现和处理AMI并发症表现处理心力衰竭患者有呼吸困难、咳嗽、咯痰、尿少等尽早开通梗死血管、限制梗死范围是预防AMI后心力衰竭的主要措施。心律失常心悸，胸闷，头晕，低血压，出汗，严重者可出现晕厥，阿-斯综合征，甚至猝死根据不同的心律失常类型（室性快速心律失常、室上性快速心律失常、缓慢性心律失常）进行针对性治疗心源性休克及机械性并发症患者表现为面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、烦躁不安、尿量减少，严重者可出现昏迷，血压下降，收缩压90mmHg，或原为高血压患者，血压较原水平下降30％以上应在行介入疗法前作辅助药物治疗，包括抗血小板和抗凝，扩容，肾上腺素能药物等。1.晋军等.急性心肌梗死常见并发症的防治进展心血管病学进展,2011,32(1):67-702.俞永美.急诊冠状动脉介入术后心肌缺血再灌注损伤的观察与护理.护理与康复,2011,10(11):981-2目录一、AMI的病理生理机制和缺血性并发症二、AMI的处理原则三、ACEI在AMI中的应用四、各ACEI类药物的比较ACEI在急性心梗后的应用药理机制临床循证汇总指南推荐汇总ACEI的比较：雷米普利、培哚普利、贝那普利、福辛普利ACEI在冠心病患者急性心梗后的应用：药理机制于倩等.雷米普利对大鼠心肌缺血再灌注损伤的影响及其机制探讨,中国实验诊断学,2009,13,1501-41）扩张血管2）逆转心肌重构，改善舒张功能，减少心内膜下胶原含量3）增加动脉顺应性，改善骨骼肌血管扩张4）肾脏保护作用，减少尿蛋白，减缓肾动脉硬化5）抗LDLs的氧化，有抗动脉粥样硬化的作用6）改善内皮功能，增加缓激肽和NO的释放，抑制血管平滑肌增殖7）抑制血小板功能，增强纤溶活性8）抑制缺血再灌注损伤ACEI在冠心病患者急性心梗后的应用：临床循证汇总研究名称研究用药MI类型研究结果/结论SOLVD1依那普利心衰传统药物治疗基础上联合依那普利明显降低左室射血分数降低心衰患者的死亡率和住院率SAVE2卡托普利AMI后合并左心室收缩功能障碍卡托普利改善生存，减少致残率和死亡率AIRE3雷米普利AMI后合并HF雷米普利减少全因死亡TRACE4群多普利AMI后合并左心室收缩功能障碍MI后早期开始ACEI治疗可以减少全因死亡、心血管死亡、猝死和严重HF的风险SMILE5佐芬普利前壁AMI症状发生后24h内ACEI组死亡或严重HF的发生率降低34%，1年后随访时的死亡率仍显著低于安慰剂组CONSENSUS-26依那普利AMI后24h内AMI发病早期（24h内）使用依那普利没有改善180天后的患者生存CCS-17卡托普利AMI死后36h内ACEI安全有效，减少患者死亡风险（发生1个月内，每1000例患者减少5个死亡事件），且能显著降低长期死亡率GISSI-38赖诺普利AMI症状发生后24h内ACEI减少全因死亡和严重心室功能不全发生风险，治疗效益至少维持6个月ISIS-49卡托普利AMI后24h内卡托普利减少患者死亡率1.NEnglJMed.1991Aug1;325(5):293-302.2.NEnglJMed.1992Sep3;327(10):669-77.3.Lancet,1993,342(8875):821-84.NEngJMed.1995,333(25):1670-65.NEngJMed.1995,332(2):180-56.NEngJMed.1992,337(20):1678-847.Lancet,1995,345(8951):686-78.Lancet,1994,343(8906):1115-229.Lancet,1995,345(8951):669-85AIRE与AIREX:证实了雷米普利对AMI患者的持续和长期的作用研究背景：80年代末期,急性心肌梗死(AMI)应用溶栓药物、阿司匹林、β-受体阻滞剂治疗,获得很大成绩,存活率明显增加。但仍有相当一部分病人出现严重心力衰竭、再发心肌梗死和死亡。西方国家全面开展了对AMI患者应用ACEI的随机、双盲、安慰剂对照的多中心临床试验,评价其作用。开始于1989年的AIRE和AIREX试验是应用雷米普利或安慰剂治疗急性心肌梗死后心力衰竭的随访研究吴学思.雷米普利在急性心肌梗死中的应用——由AIRE和AIREX研究谈起.中国医药导刊,2000,2(2):10-13AIRE解读患者人群：心梗后心衰(N=2006)研究药物：雷米普利vs.安慰剂随访时间：15个月研究结果：全因死亡下降27%(P=0.002)，次要终点(死亡/重度顽固性心衰/MI/卒中)下降19%(P=0.008)Lancet.1993Oct2;342(8875):821-8.AIREX解读研究方法：AIREX是关于AIRE研究的延伸研究,观察在英国入选的全部全部603名患者的远期生存情况,其随访期至少42个月,平均59个月,评价雷米普利对于生存率的长期影响。研究结果&意义：Lancet1997;349:1493–97AIREX研究结果证实了早期观察结果,即对AMI有心衰临床证据的患者,雷米普利治疗具有长期的效益。由于绝对生存率提高11.4%,估计每用雷米普利治疗9名患者可增加1名患者生存5年。累积生存率（%）时间（年）ACEI在冠心病患者急性心梗后的应用：指南推荐汇总指南发表期刊推荐内容推荐等级2007ACC/AHAUA/NSTEMI指南1JACC伴有肺充血或LVEF低于0.40的UA/ACEI患者，除非有低血压或已知禁忌症，否则都应该应该在24h内口服ACEII2007ACC/AHA稳定性心绞痛指南2JACC对于LVEF≤40%的患者、合并高血压、糖尿病或慢性肾病的稳定性心绞痛患者，除非有禁忌症，否则ACEI都应该作为起始治疗并持续应用I2011AHA/ACCF冠心病二级防御3JACC对于LVEF≤40%、合并高血压、糖尿病或慢性肾病的冠脉和其他粥样硬化血管疾病患者，除非有禁忌症，否则ACEI都应该作为起始治疗并持续应用I除上述患者外，在其他患者中使用ACEI同样是合理的IIa1.ACC/AHA2007GuidelinesfortheManagementofPatientsWithUnstableAngina/Non–ST-ElevationMyocardialInfarction2.2007ChronicAnginaFocusedUpdateoftheACC/AHA2002GuidelinesfortheManagementofPatientsWithChronicStableAngina3.AHA/ACCFSecondaryPreventionandRiskReductionTherapyforPatientsWithCoronaryandOtherAtheroscleroticVascularDisease:2011UpdateAGuidelineFromtheAmericanHeartAssociationandAmericanCollegeofCardiologyFoundationACEI在冠心病患者急性心梗后的应用：指南推荐汇总指南发表期刊推荐内容推荐等级2013ACCF/AHASTEMI指南1JACC前壁心梗，心衰，或左室射血分数（LVEF)低于0.40的STEMI病人在24小时内要给ACEI，除非有禁忌证。I2014AHA/ACCNSTEMI指南2JACC除非有禁忌症，所有LVEF低于0.40以及伴有高血压、糖尿病，或稳定的慢性肾病的非ST段抬高急性冠脉综合征患者应该尽早和长期使用ACEII2014ESC/EACTS心肌血运重建指南3EuropeanHeartJournal所有冠心病伴有心衰、高血压或者糖尿病的患者均推荐使用ACEII2015ESCNSTE-ACS指南4EuropeanHeartJournalACEI推荐用于LVEF≤40%的患者，用以降低死亡、复发MI、心衰入院风险I1.CatheterCardiovascInterv.2013Jul1;82(1):E1-27.2.AmsterdamEA;ACC/AHATaskForceMembers.JACC.2014,64(24):e139-223.StephanWindeckeretal..EurHeartJ.2014Oct1;35(37):2541-619.4.EurHeartJ.2015Aug29.目录一、ACS的病理生理机制和缺血性并发症二、ACS的处理原则三、ACEI在急性心肌梗死中的应用四、各ACEI类药物的比较ACEI的比较：雷米普利、培哚普利、贝那普利、福辛普利雷米普利培哚普利贝那普利福辛普利药理学及药代动力学特性半衰期(h)13-173-101112谷峰比(T/P,%)50-63354064生物利用度50-60%80%28%36%不同人群循证证据高血压CARECTAF-2CONTROLNCT00051389稳定性冠心病HOPE；SECURE;APRESEUROPA─PHYLLIS急性冠脉综合症MITRA-PLUS──FAMIS心衰AIREPRECARDIA─退伍军人研究糖尿病MICRO-HOPE;DREAMEUROPA-PERSUADEACCORD─肾病PEACE研究肾功能亚组EUROPA研究肾功能亚组──卒中PEACE研究亚组───血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中的应用国专家共识2015年5月16日修订版高血压心力衰竭非糖尿病肾病患者降低心梗、卒中和心血管原因死