急性心肌梗死和常见心律失常心电图诊断

泰兴市人民医院冯广智主要内容：缺血性心电图改变急性心肌梗死心电图改变临床工作中常用心电图来评价患者是否存在心肌缺血以及缺血程度。如果不结合临床病史，单纯依赖心电图来选择最合适的处理方案是无价值的。当然若患者没有临床病史，心电图既不非常特异也不特别敏感。心电图有其局限性。比如心电图完全正常者，可能实际上存在严重和广泛的冠状动脉病变。另外，急性心肌梗死住院患者，仅半数以下在发病的初期存在典型的心电图变化，高达20％的患者心电图正常或较近正常。心肌缺血心电图对心肌缺血诊断价值正常情况下心室肌复极过程从心外膜开始向心内膜推进，心肌缺血引起复极过程发生改变：心内膜下缺血：心内膜心肌复极时间延迟－原来与心外膜复极向量抗衡的心内膜复极向量减少或消失－ST段下移和T波倒置透壁性或心外膜心肌缺血或损伤：心肌复极的顺序逆转（心内膜先复极）－ST段抬高和T波高尖心肌缺血的心电图类型（1）心肌缺血与心肌缺血或损伤有关的T波变化心肌缺血1）T波改变（高尖）心肌缺血可引起多种T波改变：T波高尖、平坦、倒置或双向。高尖T波是急性心肌梗死最早变化之一，最常见于胸前导联。V1toV3导联孤立的高尖T波也可能由于左室后壁心肌缺血（T波倒置的镜像改变）心肌缺血新近发生的下后壁心肌梗死患者V2和V3导联高的T波，提示后壁缺血。心肌缺血心肌缺血T波增高心肌缺血2）T波倒置T波倒置T波倒置可以是正常的：可出现在III、aVR和V1导联或V2（仅与V1导联的T波倒置有关）；心肌缺血也可导致T波倒置，但必须记住：III、aVR和V1导联T波倒置伴QRS波主波向下属于正常。T波倒置深、而对称强烈地提示心肌缺血。心肌缺血不稳定性心绞痛表现为倒置的T波心肌缺血3）T波双向改变某些非透壁性心肌缺血患者，表现为双向T波。尤其是发生在胸前导联是急性心肌缺血的特征。双向T波通常进展、演变成对称性的T波。这些变化发生在不稳定性心绞痛、或变异性心绞痛患者，强烈地提示心肌缺血。不稳定性或恶化性心绞痛强烈地提示心肌缺血。心肌缺血BiphasicTwavesinmanaged26withunstableangina心肌缺血4）ST段下移（STdepression)典型的心肌缺血引起ST段下移。正常ST段通常和T波连接平滑，常导致决定ST段结束和T波开始很困难。典型的心肌缺血产生ST段下移。正常的ST度通常和T波平滑的连接，因此要决定哪里是ST段的终末部分和T波开始部分是困难的。ST段最早、最细微的变化是ST段变平，引起ST段和T波之间更明显的角度。心肌缺血ECGshowingnormalwaveform(A);flatteningofSTsegment(B),makingTwavemoreobvious;horizontal(planar)STsegmentdepression(C);anddownslopingSTsegmentdepression(D)心肌缺血缺血性胸痛患者细微的ST段改变：无胸痛发作（上图）和胸痛发作时（下图）心肌缺血缺血性胸痛患者显著的ST段下移心肌缺血非缺血性ST段变化：服地高辛患者（上图）和左心室肥厚患者（下图）心肌缺血不稳定性心绞痛患者广泛的ST段下移心肌缺血5）ST段抬高胸痛患者伴一过性的ST段抬高是心肌缺血的特征，通常见于冠脉痉挛性(变异型或Prinzmetal‘s)心绞痛。其中一部分患者将会发展为严重的近端冠脉狭窄。当ST段发生和消退后，可能随后出现深的T波倒置（甚至没有心肌损伤酶学异常的证据）。心肌缺血胸痛患者可逆性的ST段变化：ST段抬高随胸痛缓解转变为正常心肌缺血心肌梗死后心电图先后可发生缺血、损伤和坏死三种类型的图形。‘缺血型改变’：主要是心肌复极时间延长和T波改变。‘损伤型改变’：主要为ST段抬高；‘坏死型改变’：梗死部位心肌无电活动，不产生心电向量，但正常的心肌照常除极，产生一个与梗死部位相反的综合向量。由于心肌梗死主要发生在室间隔和心内膜下心肌－心室起始0.03-0.04s除极向量背离坏死区－造成面向梗死区的病理性Q波或QS波。心肌梗死急性心肌梗死(AcutemycardialinfarctionAMI)急性心肌梗死(AcutemycardialinfarctionAMI)心电图是诊断AMI最基本的辅助工具；各部位心肌接受不同的冠状动脉供血，心电图改变具有明显的区域特征，心电图对AMI还有定位意义；急性心肌梗死快速、准确的诊断至关重要，因为积极的再灌注治疗能改善预后。急性心肌梗死的最常用的诊断标准为连续至少2个导联的ST段抬高。心肌梗死引起的ST段抬高容易被认识。但弄清楚常见的“假”梗死心电图、避免不必要的溶栓治疗是最基本的。心肌梗死心肌梗死心电图的演变过程心肌梗死位于梗死区的导联可以同时记录到心肌缺血、损伤和坏死的心电图波形改变：缺血型T波最多见，但诊断AMI特异性差；损伤型ST改变对AMI特异性较强，但变异型心绞痛也可出现；典型的坏死波被认为是心肌梗死可靠的诊断依据；若三者同时存在，则AMI诊断基本成立。心肌梗死1）超急期变化AMI数分钟后－首先出现心内膜心肌缺血－－产生高大的T波，以后迅速出现ST段斜型抬高、并与高耸T波连接，这些表现持续仅几个小时。超急期的T波改变在前胸壁导联最明显，与以前的心电图比较容易被发现。这种T波改变通常在心肌梗死发作后持续5到30分钟，随后ST段发生改变。心肌梗死超急期的T波心肌梗死2）急性期变化（1）ST段改变：在实际工作中，ST段抬高时常为最早被认识到的心电图改变，常在症状发作几小时内出现。起初ST段可能变直伴ST-T波之间的连接点消失。然后T波变宽、ST段抬高，失去正常的凹面。进一步抬高，ST段演变为弓背向上的抬高。ST段抬高的程度差异很大，可以从1mm（轻微改变）到10mm（显著抬高）。有时QRS波、ST段和T波融合形成单向曲线，所谓的“巨大的R波”或“墓碑”样改变。下壁心肌梗死的ST段抬高可能持续2周左右消失。前壁心肌梗死的ST段抬高可能持续更长时间。如果形成左心室室壁瘤，可能持续性的T波倒置可以几个月，偶尔可永久性的存在。心肌梗死前壁心肌梗死存在显著ST段抬高（表现为“墓碑”样R波）心肌梗死病理性Q波：随着AMI进展，R波振幅降低和病理性，Q波的形成，Q波是唯一肯定的心肌坏死证据。Q波可在急性心肌梗死症状发作1－2小时内出现，但时常发生在12小时左右，偶尔24小时后才出现。大面积的心肌梗死，Q波可作为永久性心肌坏死的标志。较局限的心肌梗死，在愈合过程中焦痂可以收缩，减少了无电活动的面积，导致Q波消失。心肌梗死2）急性期变化（2）下壁和前壁导联的病理性Q波心肌梗死T波改变：急性期直立的T波开始倒置，并逐渐加深；坏死型Q波、损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置可在急性期同时存在；开始于梗死后数小时或数日，可持续数周，属于心肌梗死演变过程。心肌梗死2）急性期变化（3）陈旧性心肌梗死出现长期持续性ST段抬高和T波倒置（超声心动图显示左心室壁瘤）心肌梗死急性期对应性ST段面向急性损伤部位的电极可以记录到正相电位，背对损伤部位的电极则记录到负相电位，产生所谓的“镜像”改变。远离梗死区的广泛ST段下移时常提示广泛的血管病变、预后较差。远离梗死部位的ST段下移被称为对应性改变（相反的ST段变化），是诊断心肌梗死高度敏感的指征。70％的下壁和30％的前壁梗死患者可出现对应性变化典型的ST段下移多呈特征性水平行或下斜形。但怀疑ST段抬高的临床重要性时，对应性改变特别有帮助。对应性改变强烈地提示急性心肌梗死，特异性、敏感性均90％，虽然无对应性改变也不能除外心肌梗死的诊断。心肌梗死下侧壁心肌梗死出现I、aVL、V1和V2导联的对应性改变心肌梗死对应性变化：前侧壁导联存在广泛的ST段下移提示轻微的ST抬高属于急性梗死心肌梗死梗死部位的定位急性心肌梗死心电图变化可进行梗死部位的定位，提示血管病变的部位。近端的动脉阻塞倾向于产生最广泛的心电图异常。前壁和下壁是最常见的梗死部位。前间隔梗死是左前降支动脉病变高度特异性的标志。II、III和aVF导联孤立的下壁梗死通常提示右冠状动脉或回旋支远端病变。近端回旋支病变常引起侧壁（I、aVL、V5和V6导联）梗死改变。心肌梗死导联的解剖关系•下壁II、III和aVF导联•前壁V1toV4导联•侧壁I、aVL、V5和V6非标准导联•右心室右胸导联V1RtoV6R•后壁V7toV9导联心肌梗死梗死部位的定位左室心肌梗死定位诊断前壁前侧壁前间壁高侧壁下壁正后壁后侧壁后下壁（高位后壁）V1－－+－－+*－－V2±±+－－+*－－V3++±－－±*－－V4++－－－－－－V5±+－±－－±－V6－+－+－－±－V7－±－－－±+±V8－－－－－+++V9－－－－－+++aVl±+±+－－+－aVR－－－－－－－－aVF－－－－++－+Ⅰ±+±+－－+－Ⅱ－－－－++－+Ⅲ－－－－++－+右心室梗死右心室梗死常被忽视，标准的12导联心电图对右心室损伤不是特别敏感的指标。40％的右心室梗死与下壁梗死有关，也可并发于前壁梗死，很少为孤立性梗死。12导联的心电图中，下壁梗死伴V1导联ST段抬高提示右心室梗死，发生孤立的V1导联ST抬高是很少见的。右胸导联诊断右心室梗死更为敏感。最常应有的导联为V4R（电极被放置在锁骨中线第5肋间）。下壁梗死患者应尽早的记录右胸导联，因为右心室梗死的ST段抬高时间短。心肌梗死急性下壁心肌梗死伴右心室梗死心肌梗死急性下壁心肌梗死伴右心室梗死心肌梗死孤立性的后壁梗死而不伴下壁改变(V1-V3导联ST段下移)心肌梗死V8和V9后胸导联ST段抬高心肌梗死急性前间壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性广泛前壁及侧壁心肌梗死无并发症的左束支阻滞ST－T改变与主波方向相反（注意V1－V3导联ST段抬高）ST段抬高的相关疾病急性心肌梗死和左束支阻滞：V5和V6导联的ST段抬高（不适当的改变）－V2、V3和V4导联ST显著抬高(5mm)；III和aVF导联也存在显著的ST段下移ST段抬高的相关疾病68岁男性患者胸痛伴胸前导联ST段下移ST段抬高的相关疾病左束支阻滞患者V1导联为“不适当的一致性”（A）；左束支阻滞患者V6导联存在“不适当的一致性”（B）；左束支阻滞患者V1导联“过分适当的一致性”（C）ST段抬高的相关疾病同一例患者入院后迅速发生左束支阻滞（注意：V3导联ST段下移，这个是“不适当的一致性”例子）ST段抬高的相关疾病1）良性的早期复极化ST段抬高的相关疾病2）左室室壁瘤伴胸前导联持续性的ST段抬高ST段抬高的相关疾病3）急性心包炎存在广泛ST段抬高和PR段下移（见II导联）ST段抬高的相关疾病4）左心室肥厚患者V1到V3导联ST段抬高ST段抬高的相关疾病5）冠状动脉痉挛可引起可逆性的ST段抬高ST段抬高的相关疾病总结多种原因均可引起心电图ST段抬高、异常Q波和T波改变等心电图改变；仅当异常Q波、抬高的ST段和倒置T波同时出现，并有一定的演变规律才是急性心肌梗死的特征性心电图改变！2020/2/358