急性心肌梗死护理课件1

急性心肌梗死(AcuteMyocardialInfarction)内三杨爱霞心肌梗死（MI）心肌缺血坏死。冠状动脉血供急剧减少或中断心肌发生严重而持久地缺血、缺氧心肌坏死。临床表现有严重持久的胸痛，发热，心肌酶谱增高，特异性进行性ECG变化；亦可发生心律失常、休克、心衰[病因和发病机制]基本病变：冠状动脉粥样硬化管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立心肌供血不足在此基础上发生血供进一步急剧减少或中断1h心肌梗死常见诱发血供进一步加重的情况1、血供急剧中断2、心排出量骤降3、左室负荷剧增、心肌氧耗量增加4、血液粘附性增高[病理]一、血管病变血管狭窄75%以上，单支或多支心肌病变冠脉闭塞20~30分钟——少数坏死1~2小时——心肌凝固性坏死，间质水肿，炎性细胞浸润6~8周——瘢痕愈合全层坏死——透壁性心梗——Q波梗死1/2全层——心内膜下心梗——非Q波坏死心壁向外膨出——室壁瘤[临床表现]与MI大小、部位、侧支循环有关•一、先兆：发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状•心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。二、症状1、疼痛：重、长、汗、怕。注意：非典型部位的疼痛，老年人可为无痛性心梗（休克，HF）2、全身症状：发热（1周，38℃）3、消化道症状：恶心、呕吐、上腹痛4、心律失常（见于75~95%）24h内常见前壁MI：室性；当伴AVB时表明梗死面广，病情重下壁：传导阻滞警告性室性心律失常，当有以下表现时：频发室早（5次/分）、成对室早或短阵室速、多源性室早、R-ON-T室早均有发生室颤、猝死可能。5、低血压和休克表现：疼痛缓解后①收缩压仍80mmHg或原有高血压收缩压下降80mmHg；②伴有烦躁不安、皮肤湿冷，脉细速、多汗、少尿，神志迟钝原因：心肌坏死，CO下降*神经发射，周围血管扩张6、心力衰竭原因：心梗后心脏缩舒功能明显减弱，以及收缩不协调表现：主要表现为左心衰当右室梗死可表现为右心衰，BP下降三、体征1、心脏体征：心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音—乳头肌功能不全，各种心律失常2、血压：降低3、心衰、心律失常、休克体征实验室和其他检查一、ECG：1、特征性改变：宽而深的Q波——病理性Q波——坏死ST段抬高呈弓背向上型————损伤T波倒置———————————缺血右上肢——红色导联线左上肢——黄色导联线左下肢——绿色右下肢——黑色（零线）肢体导联电极颜色胸前导联导联位置V1胸骨右缘4肋间隙V2胸骨左缘4肋间隙V3V2与V4的中点V4左锁骨中线与5肋间隙交点V5V4水平与腋前线交点V6V4水平与腋中线交点2、动态性改变数小时内：高大T波，二肢不对称数小时后：ST段抬高，弓背向上数小时~2天：病理性Q波，逐渐加深，R波减低数日~2周：ST段逐渐回落至基线，T波平坦、倒置数周~数月：T波倒置呈“V”形心梗ECG定位前间壁：V1~V3前侧壁：V5~V7，Ⅰ，AVL广泛前壁：V1~V5下壁：Ⅱ，Ⅲ，AVF高侧壁：Ⅰ，AVL正后壁：V7~V8二、放射性核素：TC——坏死心肌结合——热点TI——与正常心肌结合——冷点四、实验室检查：1、WB游离脂肪酸增高2、血、尿肌红蛋白，肌钙蛋白升高三、UCG作用：了解室壁运动，左室功能乳头肌功能，室壁瘤心肌标记物及动态改变*心肌标记物开始升高时间高峰时间持续时间cTnT或I3~12小时24小时5~12天CK-MB4小时16~24小时3~4天CPK6小时24小时3~4天GOT6~12小时24~48小时3~6天LDH8~10小时2~3天1~2周急性冠脉综合征--冠脉造影[并发症]1、乳头肌功能失调或断裂轻者：HF——顽固性HF重者：急性肺水肿，死亡2、心脏破裂游离壁破裂——心包积血、压塞，死亡间隔穿孔3、栓塞：A栓塞：脑、肾、脾、四肢、V栓塞：肺动脉栓塞4、室壁瘤临床后果：顽固性HF，顽固性心律失常5、心肌梗死后综合征表现：MI后数周~数月，反复发生心包炎、肺炎、胸膜炎，发热、胸痛症状机制：机体对坏死物质的过敏反应[治疗]原则：保护和维持心脏功能挽救频死心肌，防止梗死扩大缩小心肌缺血范围处理严重并发症提高生存率，防止猝死一般治疗休息吸氧监测阿司匹林解除疼痛治疗要点解除疼痛度冷丁50~100mg肌注吗啡5~10mg皮下注射可待因30~60mg硝酸甘油中医药再灌注治疗可极为有效地缓解疼痛再灌注心肌冠脉介入治疗溶栓治疗起病3～6h最多在12h内闭塞的冠状动脉再通心肌再灌注溶栓禁忌症1、出血倾向2、年龄70岁，75岁3、近期内有手术、活动性出血史4、难以控制的高血压160/110mmHg5、发病6小时，但来院时ST段仍抬高6、肝肾功能严重损害7、半年内有脑血管病史三、再灌注治疗代表药物：第一代：尿激酶、链激酶第二代：组织型纤溶酶原激活剂第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA)：8mg静推，42mg静滴（30-90分钟）再通指标一、直接指标冠状动脉造影二、间接指标1、ECG上ST段抬高于2小时内回降50%2、胸痛2小时内基本消失3、2小时内出现再灌注性心律失常4、血清酶峰值提前（14小时）四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不宜2、经皮冠脉内成形+支架植入术（PTCA+S）适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者类型：急诊PTCA补救性PTCA——溶栓失败后延迟性PTCA——2周内择期PTCA———三月内治疗要点消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他治疗抗凝疗法ß受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂极化液疗法护理评估病史患病及治疗经过目前病情与一般状况心理-社会资料身体评估意识状态生命体征心脏听诊实验室及其他检查常用护理诊断/问题疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关；自理能力缺陷与急性期医疗限制活动有关；活动无耐力与心肌氧的供需失调、卧床时间长，虚弱、疲乏有关；有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关；潜在并发症：心力衰竭、心律失常。护理措施及依据疼痛：胸痛休息给氧维持静脉通路监测饮食护理心理护理止痛治疗的护理溶栓治疗的护理药物不良反应过敏反应：寒战、发热、皮疹等；低血压（收缩压低于90mmHg）；出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便血、咯血、颅内出血等自理能力缺陷加强宣教生活护理心理支持活动无耐力制定合理的活动计划解释合理活动的重要性指导病人进行康复训练活动时的监测•运动时心率增加小于10次/分可加大运动量，进入高一阶段的训练。•若运动时心率增加超过20次/分，收缩压降低超过15mmHg,出现心律失常或心电图ST段缺血型下降≥0.1mV或上升≥0.2mV，则应退回到前一个运动水平。出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：•胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；•心肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分或血压变化超过20mmHg；•心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分或血压变化超过30mmHg。有便秘的危险了解排便情况心理疏导指导病人正确采取通便措施潜在并发症：心律失常、心力衰竭保持大便通畅:腹部按摩评价病人疼痛症状减轻或消失。知晓卧床休息的重要性并能够遵从指导，卧床期间生活需要得到满足。能叙述限制最大活动量的指征，了解并遵循活动计划进行活动，活动耐力增强。评价能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。经过严密病情监测，未发生心律失常、心力衰竭并发症，或一旦发生能够得到及时发现和处理。病人能自觉避免心力衰竭的诱发因素。其他护理诊断/问题恐惧与剧烈疼痛伴濒死感有关。焦虑担心疾病预后等有关。知识缺乏：缺乏心肌梗死预后相关知识。潜在并发症：心源性休克、心脏骤停。健康指导饮食调节戒烟心理指导康复治疗用药护理饮食调节心理护理病人:焦虑伤心郁闷否认恐惧缓解紧张情绪关心安慰病人做好解释工作取得家属支持护士•用药护理•外出时随身携带硝酸甘油以备急需。•硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效。•药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效•其他