经方治疗痹证的临床思辨

经方治疗痹证的临床思辨痹证概念感受风寒湿热之邪闭阻经络，气血运行不畅肢体关节疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着或活动不利为主症概念解析以痛为核心兼麻木、酸楚、肿胀、发热，甚则屈伸不利、痿软无力或关节肿大变形病变部位在关节、肌肉、筋脉，病变日久可内及脏腑病因外因：外感风寒湿热邪，跌扑损伤内因：劳逸失常、素体亏虚、年老体衰病机不痛则通：外感风寒湿热邪，或内生痰瘀之邪阻滞经络，气血运行不畅不荣则痛：肝肾亏虚，气血不足，筋脉失于濡养二者常相兼为病，而成虚实错杂之候治疗原则祛邪通络，缓急止痛补益肝肾，壮骨强筋常见证型寒湿阻络湿热阻滞瘀血阻络肝肾不足常用方剂散寒除湿通络-甘姜苓术汤清热利湿通络-四妙散活血化瘀止痛-身痛逐瘀汤补益肝肾壮骨-独活寄生汤与之相关西医疾病西医之筋、骨、关节病出现疼痛、麻木等症状者，均可参照痹证论治。其范围有颈肩臂痛、腰腿痛、骨关节疾病、骨质疏松症、关节软组织炎等具体有风湿性关节炎、类风湿性关节炎、痛风性关节炎、骨关节炎、肩周炎、颈椎病、腰椎间盘突出症、强直性脊柱炎等。西医发病机理外伤病毒、细菌感染骨质松疏内分泌失调生活方式不当：久坐，空调药物治疗抗骨质疏松治疗止痛药物：非甾体抗炎药，激素，麻醉镇痛药激素替代治疗促软骨细胞生成药非药物治疗物理治疗局部麻醉手法复位手术治疗中医经典对痹证的认识《黄帝内经》对痹证认识《伤寒杂病论》对痹证认识历代医家对痹证认识《素问·痹论》之三因说风、寒、湿三气杂至合而为痹其风气胜者为行痹寒气胜者为痛痹湿气胜者为著痹《素问·痹论》五脏痹说骨痹不已，复感于邪，内舍于肾筋痹不已，复感于邪，内舍于肝脉痹不已，复感于邪，内舍于心肌痹不已，复感于邪，内舍于脾皮痹不已，复感于邪，内舍于肺与《伤寒论》相关经脉太阳厥阴少阴与《金匮要略》相关病证风痹痉病湿痹温疟历节血痹风痹、血痹、历节比较风痹：关节疼痛与肢体麻木并见血痹：以肢体麻木为主，兼见关节疼痛历节：以关节疼痛为主，兼见肢体麻木与痹证相关症状诸痛：头痛、身痛、腰痛，肢节疼痛项强：强痛，强几几不仁：痒不知，痛不知，寒不知，热不知也，任其屈伸灸刺，不知其所以然，是谓不仁。-金·成无己《伤寒明理论》痹证相关病因外邪：风、寒、湿、热误治：误下、发汗太过、火攻内因：营卫亏虚，肝肾不足仲景对痹病辨治认识发病经脉以太阳病为核心，兼及他经外感邪气以湿邪为核心，风寒为先导风寒湿邪日久化热，呈寒热错杂之证下之太早，发汗太过均易致正气不足痹证临床常常表现寒热虚实错杂之征湿邪产生机制中医对水液代谢阐述湿邪产生相关脏腑水、湿、痰、饮的现代阐述健脾化湿作用机制湿邪致病特点湿性粘滞，易阻滞气机，致疾病缠绵难愈湿为阴邪，易损伤阳气湿性重浊，易趋下发病《金匮》对湿痹症候认识太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。湿痹临床总结身痛：重痛酸楚，缠绵难愈外湿有表征：恶风，恶寒，发热小便不利大便溏泄脉沉细，涩，或小滑舌质淡，苔白稍腻《金匮》对湿痹误治分析若下之早则哕，或胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。《金匮》对湿痹正治论述若治风湿者发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。-《金匮要略·痉湿喝病证治篇》《金匮》对风痹认识夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。-《金匮要略·中风历节病脉证并治篇》《金匮》对血痹认识问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和，紧去则愈。-《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治篇》与痹证有关的经方桂枝剂麻黄剂附子剂桂枝汤条文太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不可与之。桂枝汤条文下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里四逆汤，攻表桂枝汤。吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤（即桂枝汤）。-《金匮要略·妇人产后病脉证治篇》桂枝汤症状总结热型：恶风发热或恶寒发热汗证：汗出疼痛：头痛，腰痛，骨节疼痛兼证：鼻鸣干呕，气上冲脉象：浮缓舌像：苔薄白桂枝汤组成及煎煮法桂枝三两（去皮）芍药三两甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（掰）右五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓。适寒温，服一升。桂枝汤调护方法服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微。似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，服后小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。桂枝汤临床分析桂枝汤为众方之祖头身疼痛、恶风、汗出、脉浮为桂枝汤证适应症仲景之治病证方很多从本方化裁而出桂枝加附子汤条文：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。方证：桂枝三两，去皮芍药三两甘草三两，炙生姜三两，切大枣十二枚，擘附子一枚，炮，去皮，破八片煎煮法：右六味，以水七升，煮取三升，去滓。温服一升。本云，桂枝汤今加附子。将息如前法。桂枝加附子汤解析太阳病发汗太过，汗漏不止津液亏虚，阳随津脱而致阴阳亏虚有形之汗不能速生，无形之阳当所急固桂枝汤加附子温阳摄阴，温经通络桂枝附子汤条文：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。方药：桂枝四两（去皮，味辛热）附子三枚（炮，去皮，破八片，辛热）生姜三两（切，辛温）甘草二两（炙，味甘温）大枣十二枚（掰，味甘温）煎煮法：右五味，以水六升，去滓。分温三服。桂枝附子汤方证分析本方实乃桂枝去芍药加附子汤本方乃治太阳寒湿重症，芍药阴寒滋腻故去之本证是桂枝汤基础上夹有寒湿为患身体疼烦，不能自转侧较桂枝加附子汤重不呕邪不在少阳，不渴邪不在阳明本证寒湿较重，故桂枝加一两，附子用三枚甘草附子汤条文：风湿相搏，骨节烦疼，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。方药：甘草二两（炙，味甘平）附子二枚（炮，去皮破，味辛热）白术二两（味甘温）桂枝四两（去皮，味辛热）煎煮法：右四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解。甘草附子汤方证分析本方寒湿症状较桂枝附子汤重：骨节烦疼，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，本证兼有气虚症状：汗出短气，恶风不欲去衣，身微肿者小便不利：汗出阴亏或阳虚气化不利白术重在祛湿通络止痛气虚明显可考虑甘草加量，加人参、黄芪桂枝新加汤条文：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。方药：桂枝（去皮，三两）芍药（四两）甘草（炙，二两）人参（三两）大枣（擘，十二枚）生姜（四两）煎煮法：上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。桂枝新加汤方证分析本方病机为发汗太过，营血不足，经脉失养对于虚损性痹证在他方无效基础上可考虑用此方桂枝加葛根汤条文：太阳病，项背强兀兀，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。方药：葛根（四两）麻黄（去节，三两）芍药（二两）生姜（切，三两）甘草（炙，二两）大枣（擘，十二枚）桂枝（去皮，二两）煎煮法：上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。桂枝加葛根汤临床分析本方乃治柔痉之方重点为汗出恶风与项背僵硬并见葛根为舒筋缓急，治项背僵硬之要药瓜蒌桂枝汤条文条文：太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。-《金匮要略·痉湿暍病脉证篇》组成：栝蒌根二两桂枝三两芍药三两甘草二两生姜三两大枣十二枚煎煮法：右六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷，啜热粥发之。瓜蒌桂枝汤临床分析本方病机与桂枝加葛根汤基本一致上方重在舒筋缓急，本方重在养阴生津，濡养筋脉乌头桂枝汤条文：寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。-《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治篇》煎煮服用方法：乌头右一味，以蜜二斤，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，得一升后，初服二合，不知，即取三合；又不知，复加至五合。其知者，如醉状，得吐者，为中病。乌头桂枝汤临床分析此方也可归类于附子剂乌头用蜜煎后去滓与桂枝汤同煎乌头一定要久煎，以免中毒黄芪桂枝五物汤条文：血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。方药：黄芪三两芍药三两桂枝三两生姜六两大枣十二枚煎煮法：上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。黄芪桂枝五物汤临床分析本方为桂枝汤变方本方所主病证为痹证之轻者重点在不仁当归四逆汤条文：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。方药：当归三两（辛温）桂枝三两（辛热）芍药三两（酸寒）细辛三两（辛热）大枣二十五个（甘温）通草二两（甘平）甘草二两（炙，甘平）煎煮：上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。当归四逆汤临床分析本方为血痹之重症辨证要点在四肢逆冷，手足厥寒对冻疮、坐骨神经痛、雷诺氏病以手足逆冷为表现者有佳效白虎加桂枝汤条文：温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。-《金匮要略·疟病脉证并治篇》组成：知母六两甘草二两（炙）石膏一斤粳米二合桂枝（去皮）三两煎煮法：右锉，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，汗出愈。白虎加桂枝汤临床分析本方应该归于白虎汤系列本方为治热痹有效基本方若有湿热表现，可合四妙丸麻黄汤证太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名为伤寒。太阳病，头痛发热、身疼腰痛、骨节疼痛、恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。麻黄汤条文脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。麻黄汤。太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。麻黄汤条文脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。麻黄汤证症状归纳热型：发热恶寒痛：头痛、身疼腰痛、骨节疼痛汗出与否：无汗喘脉：浮紧麻黄汤方剂麻黄（去节，三两）桂枝（去皮，二两）甘草（炙，一两）杏仁（去皮尖，七十个）上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。麻黄汤证临床分析本方辨证要点为头身疼痛，无汗而喘本方疼痛较桂枝汤中麻黄、桂枝配伍是治疗风湿痹痛常见配伍麻黄加术汤条文：湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。-《痉湿喝病脉证》组成：麻黄二两桂枝二两（去皮）甘草一两（炙）杏仁七