急性胰腺炎手术治疗的若干问题--孙家邦威海

急性胰腺炎手术治疗的若干问题首都医科大学宣武医院普外科孙家邦历史——急性胰腺炎手术治疗的若干问题Fitz，1886年提出手术治疗急性胰腺炎英国外科医师Mayo-Robson1903年开展剖腹外引流术1925年英国Leeds、Mornihan对重危病例清除胰腺坏死组织及切开网膜腔引流历史——急性胰腺炎手术治疗的若干问题20世纪60年代英国外科医师Watts行全胰切除治疗急性坏死性胰腺炎，相继法国Hollen-der-Mercadier等（1970）、芬兰的Cuntio（1970）、美国Norton(1974)、德国Kummerle（1978）采用全胰及部分胰腺切除，但死亡率高。历史——急性胰腺炎手术治疗的若干问题澳大利亚的Wall（1965）提出腹腔插管大量盐水冲洗，取得较好疗效，很快为Ranson（1978）、Lankison（1978）、Gebhardt（1981）等采用，但不能降低局部并发症。历史——急性胰腺炎手术治疗的若干问题比利时Kiekens等（1967）行胃造瘘、空肠造瘘和胆道造瘘的三造瘘法,被美国学者推广应用（Lawson等1970）。以后逐渐认识到过大的手术并不能降低死亡率，反而增加胰腺感染等的发生率历史——急性胰腺炎手术治疗的若干问题80年代早期采用清创引流，因一次不能完全清创干净坏死组织而采取开放填充式多管引流（栽葱式）或闭式冲洗引流，但反复的开腹清创效果并不满意。历史——急性胰腺炎手术治疗的若干问题首都医科大学宣武医院提出通过CT引导细针穿刺证实感染者应手术治疗（1992泰安会议），之后重症急性胰腺炎除感染外均趋于保守治疗。目前外科治疗原则—急性胰腺炎手术治疗的若干问题2002年2月国际胰腺病学会（IAP）针对急性胰腺炎的治疗，集中了多国专家，对已发表的有关文献，采用循证医学的方法，作了多回合的讨论、总结，最后制定发表了——《急性胰腺炎外科处理指南》目前外科治疗原则—急性胰腺炎手术治疗的若干问题《指南》共11条建议，按循证分级，第2条为A级，其余10条为B级。（1）轻型急性胰腺炎不是手术指征。（2）预防应用抗菌素能降低CT证实的坏死性胰腺炎的感染率，但可能不提高生存率。（3）伴有脓毒综合征应行细针穿刺细菌学检查（FNAB），以鉴别胰腺坏死感染与否。《急性胰腺炎外科处理指南》（4）伴有全身感染症状和体征的感染性胰腺坏死是外科干预的指征，包括手术和影像学引导下的引流。（5）无菌性胰腺坏死（FNAB阴性）病人应当非手术治疗，只有特定的病人才选择手术治疗。（6）除非有特殊指征，不推荐发病14天内早期手术。（5）无菌性胰腺坏死（FNAB阴性）的病人应当非手术治疗，只有特定的病人才选择手术治疗。目前外科治疗原则—急性胰腺炎手术治疗的若干问题《急性胰腺炎外科处理指南》（7）外科手术和不同形式的介入操作，宜选用最大保存器官的术式，包括清创和坏死组织清除，结合术后最大程度地排出腹膜后坏死和渗出。（8）胆石性急性胰腺炎应当施行胆囊切除术，以防再次发作。（9）轻型胆石性胰腺炎的胆囊切除术应在病情痊愈时完成，手术最好在同次住院期间进行。（10）重症胆石性胰腺炎的胆囊切除术应延期进行，要求炎性反应消退和临床康复。目前外科治疗原则—急性胰腺炎手术治疗的若干问题目前外科治疗原则—急性胰腺炎手术治疗的若干问题《急性胰腺炎外科处理指南》（11）对全身条件不适宜手术的病人，为降低胆石性胰腺炎复发的危险，EST是胆囊切除术的替代选择，然而，理论上存在将感染带入无菌性胰腺坏死的危险。目前外科治疗原则—急性胰腺炎手术治疗的若干问题目前急性胰腺炎手术治疗分为：（一）急性期的治疗（二）后期（发病14日后）局部并发症的治疗原则上发病14日内均不手术治疗，但出现下列情况时应考虑手术。1、大量渗出，大量渗出时可行腹腔置管引流，或经腹腔镜冲洗引流；2、伴有局部感染，病情进一步加重；3、腹腔室隔综合症，严重的应行腹腔减压；4、胆源性胰腺炎可根据具体情况早期行EST。目前外科治疗原则—急性期的治疗目前外科治疗原则—后期并发症急性液体积聚的治疗（1）无菌性液体积聚一般会自行吸收不需要特殊治疗，经皮穿刺引流或者手术引流液体积聚都是没有必要的，反而有可能导致感染；（2）感染性液体积聚可行经皮穿刺引流及抗生素治疗。外科处理有争论：（1）无菌性胰腺坏死多不主张手术治疗。（2）感染性胰腺坏死的手术方式也有争论，传统及非传统的方法各有其优缺点目前外科治疗原则—后期并发症胰腺坏死的治疗目前外科治疗原则—后期并发症感染性胰腺坏死的治疗传统的干预方式包括：1）必要时或有计划的清除坏死组织；2）坏死组织清除可以是开放式的也可以是封闭式填塞；3）坏死组织清除及持续的灌洗；非传统的干预方式包括：1）单纯的抗生素治疗；2）抗生素治疗加经皮穿刺引流；3)抗生素治疗加内镜引流;4）抗生素治疗加外科引流但不清创坏死组织；5）抗生素治疗加微创外科手术清创引流。目前外科治疗原则—后期并发症感染性胰腺坏死的治疗无论怎样，手术原则均应是：•尽可能的清除感染性坏死组织，保存有生机的胰腺组织•提供有效的引流•手术越晚效果越好，所需手术次数越少;•目前手术趋于以引流为主.目前外科治疗原则—后期并发症感染性胰腺坏死的治疗假性囊肿包括真-假性囊肿、假-假性囊肿、死骨样-假性囊肿。真-假性囊肿多需观察8周之后，如果有增大的趋势需要手术治疗。假-假性囊肿多数能自行吸收。死骨样-假性囊肿因含大量坏死组织，有继发感染可能，一般宜早期手术引流。目前外科治疗原则—后期并发症假性囊肿的治疗目前外科治疗原则—后期并发症胰腺脓肿的治疗•可先行穿刺置管引流，•引流不畅者或伴大量坏死组织应行手术引流动脉瘤破裂主要有胃肠内破裂、腹腔、腹膜后和囊腔内破裂四种方式。动脉瘤破裂出血的患者很难自行止血血管造影栓塞是最可行的治疗方式，常采用“二”点栓塞法，动脉瘤位于胰头部，栓塞是非常合适的；动脉瘤位于胰尾的病人，行远端胰腺切除是比较恰当的。目前外科治疗原则—后期并发症假性动脉瘤的治疗目前外科治疗原则—其它后期并发症的治疗7、胰腺腹水和胰性胸膜瘘的处理当胰液通过破裂的假性囊肿或者破裂的胰管进入到腹腔时，就可产生胰性腹水，腹水里淀粉酶升高一般即可诊断大约50%-60%的病人通过禁食、胃肠减压、抑制胰腺分泌等非手术治疗可在2-3周内治愈，持续或复发性的腹水可通过内镜放支架及手术治疗。胰性胸膜瘘的处理同胰腺腹水目前外科治疗原则—其它后期并发症的治疗胃肠道瘘的治疗：胰腺坏死或假性囊肿破入小肠、十二指肠、胃、胆道、结肠脾区可形成胃肠道瘘，偶尔有部分可以随囊肿吸收自愈，其它原因引起的瘘多需手术治疗。目前外科治疗原则—其它后期并发症的治疗胰腺炎致脾静脉栓塞的治疗因胰腺和脾静脉的毗邻关系，胰腺炎时可能发生脾静脉栓塞，大部分病人在早期并没有症状，但它可致胃食道静脉曲张，当淤曲静脉破裂出血时，脾切除是确实有效的治疗，但由于出血的发生率低于10%，预防性脾切除没必要。