脑卒中的评定

脑卒中的康复评定内容提要脑卒中的概述脑卒中评定概述•脑卒中（stroke）又称脑血管意外（cerebralvascularaccident）•由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间24小时或死亡。•脑卒中是老年人的常见病，多发病。定义脑卒中的分类•脑梗死：脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗塞不包括TIA•脑出血•蛛网膜下腔出血康复的意义•为了最大限度的降低死亡率、致残率，提高患者的生活质量脑卒中康复的重要依据•突触发芽：从未受累神经的脑的树突中萌发向受累区生长的新芽•失神经支配后的超敏感性:失神经支配部分靶细胞对神经递质可增强突触后的反应，对持续存在的传入神经的传入变得敏感•区域性功能重组：与丰富的环境刺激有密切的关系脑卒中后的运动障碍•表现•肌张力异常•降低（软瘫）•增高（痉挛）•肌肉瘫痪•运动控制障碍•选择性运动障碍•精细运动运动模式特点•粗大异常的运动模式•反射调节异常•肌张力异常•平衡功能异常•姿势、步态异常•精细、协调控制能力减退上运动神经元下运动神经元下运动神经元失去控制异常原始的运动反射释放、运动模式异常司令部大脑前敌指挥部肌张力增加肌群间协调紊乱异常反射活动正常运动调节功能下降平衡反应直立反应共同运动联合反应紧张性反射痉挛型模式肌张力增高：痉挛•痉挛的定义•典型的痉挛模式•上肢：屈肌模式•下肢：伸肌模式•活动时•刻板的共同运动典型的痉挛模式：上肢•头部•旋转，脸面朝健侧，向患侧屈曲•上肢•肩胛回缩，肩带下降•肩关节内收、内旋•肘关节屈曲伴前臂旋前（旋后）•腕关节屈曲并向尺侧偏斜•手指屈曲、内收•拇指屈曲内收典型的痉挛模式：下肢•躯干•向患侧侧屈并后旋•下肢•患侧骨盆旋后、上提•髋关节伸展，内收、外旋•膝关节伸展•足下垂•足趾屈曲、内收共同(协同)运动（synergy）•活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的运动，并形成特有的活动模式•上肢：举起手臂时最常见到•屈曲共同运动•伸展共同运动•下肢：站立和行走时最易见到•屈曲/伸展共同运动上肢屈曲共同运动•肩胛骨内收(回缩)、上提•肩关节后伸、外展、外旋•肘关节屈曲•前臂旋前（后）•腕和手指屈曲手抓同侧腋窝前上肢伸展共同运动•肩胛骨前伸•肩关节内收、内旋•肘关节伸•前臂旋前•腕和手常为伸腕、屈指坐位时手伸向两膝之间下肢共同运动•下肢伸展共同运动•髋关节内收、内旋•膝关节伸•踝跖屈、内翻•下肢屈曲共同运动•髋关节屈曲、外展、外旋•膝关节屈曲•踝跖屈、内翻联合运动与联合反应•联合运动(associatedmovement)•两侧肢体完全相同的运动，通常在要加强身体其他部位的运动精确性或非常用力时才出现（见于健康人）•打羽毛球、网球或乒乓球时非握拍手的动联合反应(associatedreaction)•一种非随意运动或反射性肌张力增高的表现•在进行健侧肢体抗阻练习时，可以不同程度地增加患侧肢体的肌张力，或患侧肢体出现相应的动作•健侧上肢外展抗阻•患肩出现外展动作•健侧肘关节抗阻力屈曲或伸直•患侧肘关节出现类似的动作（二）感觉障碍（三）言语障碍（ABC分类及失语症特征表）ABC分类主要特征•1．皮质性失语综合征•①外侧裂周失语综合征•Broca失语表达不流利，理解好，复述差•Wernicke失语表达流利，理解极差，复述差•传导性失语表达流利，理解好，复述差•②分水岭区失语综合征•经皮质性运动性失语表达不流利，理解好，复述好•经皮质性感觉性失语表达流利，理解极差，复述好•经皮质性混合性失语表达理解都不好，复述好脑卒中后的其他障碍ABC分类主要特征•③完全性失语表达理解复述都不好•④命名性失语表达理解复述都好，命名极差•2．皮质下失语综合征•①基底节性失语缄默声低非流利，理解复述好•②丘脑性失语话少声低流利，理解差，复述好脑卒中后的其他障碍（四）吞咽障碍表2-3真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别项目真性球麻痹假性球麻痹•病灶脑干双侧大脑半球•性质出血、梗死出血、梗死、多发性梗死•病因双侧迷走神经核及其核下纤维病损双侧皮质脊髓束病损•舌肌萎缩有无•舌肌纤颤有无•咽反射消失存在或减弱•锥体束征无双侧•构音发声困难、有鼻构音障碍、无鼻音•吞咽运动障碍部位咽喉期口腔期（五）认知障碍（六）心理障碍脑卒中后的其他障碍评定康复功能评定•综合评估•运动功能•认知功能•言语功能•吞咽功能•心理功能•社会功能康复功能评定•综合评估•生命体征•基础疾病•体质•植入金属、起搏器等康复功能评定•运动功能•BrunnstromStagesofRecovery•Fugle-Meyermovementassessment,FMA•肌张力与痉挛评定•平衡评定•Berg平衡量表（BergBalanceScale,BBS）•步行能力分级•手功能评定Brunnstrom分期分期上肢下肢Ｉ期软瘫，无自主运动Ⅱ期出现痉挛和共同运动屈曲模式在先，伸展模式在后伸展模式在先，屈曲模式在后Ⅲ期可随意引起共同运动可随意引起共同运动手钩状抓握，无随意伸展或放松Ⅳ期脱离共同运动（痉挛减轻）(1)手触摸骶尾部(1)坐位屈膝＞90°脚前后移动(2)上肢前屈90°，伸肘(2)坐位,踝背伸(3)屈肘90°，前臂旋前／旋后(4)拇指侧方外展及放松(5)手指小范围运动Brunnstrom分期分期上肢下肢Ⅴ期独立或分离运动(1)上肢外展90°，伸肘(2)上肢前屈180°，伸肘站立(3)伸肘位前臂旋前／旋后(1)伸髋、屈膝(4)手抓握圆柱体与球状物体(2)伸膝踝背伸(5)手指不同范围的随意伸Ⅵ期协调运动（痉挛基本消失）(1)双上肢外展90°(1)站立位，伸膝，髋外展(2)双上肢前屈180°(2)坐位，屈膝，小腿旋转(3)伸肘位前臂旋前／旋后(3)坐位，足内翻／外翻周围性瘫痪中枢性瘫痪012345I迟缓期II痉挛期III共同运动IV部分分离运动V分离运动VI正常治疗的目标Brunnstrom等级评测法•该理论不仅是评价病人的依据，也是临床治疗方案制定的基础•特点：内容精简、使用省时、易于患者接受，也易于同行所重复•适合于神经内外科查房及对门诊病人的评价。•不足：等级评价，敏感度差，不适合科研论文Fugl－Meyer量化评测法•瑞典医生Fugl－Meyer等人在Brunnstrom评价基础上发展而来，目前较公认，使用最广泛的评价方法之一。•介绍简化Fugl－Meyer评测法(FMA)简化Fugl－Meyer评测法(FMA)•包括6个方面内容：•重新出现反射•完全以共同运动为模式的随意运动•部分脱离共同运动的随意运动•轻度依赖于共同运动的随意运动•完全或高度脱离共同运动的随意运动•反射恢复•上肢10项（包括腕和手功能），下肢7项简化Fugl－Meyer评测法(FMA)•评分标准：0分——不能完成；1分——部分完成；2分——充分完成•总分100分，上肢0～66分，下肢0～34分•临床意义运动评分分级临床意义50分I严重功能障碍50~84分II明显运动障碍85~95分III中度运动障碍96~99分IV轻度运动障碍简化Fugl－Meyer评测法(FMA)•优点：内容详细并进行了量化，提高了评价的信度和敏感度，有利于学术交流和科研•积分与姿势、步态、ADL有明显相关性。能反映功能恢复过程中各因素的相互作用，是有效评价方法•上肢下肢运动积分与协调性积分（0.750.53）•下肢运动积分与平衡积分关节活动度积分（0.700.72）•不足：较费时20～30分钟，评价只注重肢体，忽略躯干运动。Ashworth痉挛量表(AshworthSpasticityScale,ASS)0肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力1+肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2ROM中有轻微的阻力2肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动3肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难4肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难Berg平衡量表（BBS）•设备:秒表,直尺,椅子,台阶/小凳子•项目•14个，每项0～4分，总分56分，20分钟内完成•结果：0～20分：坐轮椅21～40分：辅助步行41～56分：独立行走40分，有跌倒危险性日常生活活动能力的评定•日常生活活动（ADL）：内容包括衣、食、住、行、个人卫生、交往以及社区乃至更高层次上的社会活动。是人们为了独立生活而每天必须进行的、最基本的、最具有共同性的活动。•ADL的分类：•躯体的或基本的ADL(PADLorBADL)反映较粗大的运动功能•工具性ADL(IADL)反映较精细的功能。Barthel指数（BI）•Barthel和Mahoney（1965）提出，1993年改良，是单纯评定PADL的量表•评测基础ADL能力方面的信度、效度与精确度均良好，至今仍是最著名的残疾患者基础ADL功能评测工具之一，使用简单、省时。•缺点：项目不够详细和具体，对功能变化缺乏相关敏感性，因此对康复治疗和日常生活护理的指导性不够强，缺乏认知能力的检测内容Barthel指数•包括10项内容：•进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、使用厕所、床与轮椅转移、平地行走、上下楼梯•每1项根据是否需要帮助及帮助程度的多少分4个等级：0分、5分、10分、15分项目评分标准满分得分1．饮食10=独立5=需要帮助0=完全不能做102．床-椅移动15=独立10=需要帮助5=需要较多帮助0=完全不能做153．个人卫生5=独立0=完全不能做54.如厕10=独立5=需要帮助0=完全依赖他人105．洗浴5=独立0=完全依赖他人51.平地行走15=独立10=需要帮助5=操作轮椅0=完全依赖他人151.上.下楼梯10=独立5=需要帮助0=完全依赖他人101.穿脱衣服10=独立5=需要帮助0=完全依赖他人109.大便管理10=独立5=需要帮助0=完全依赖他人1010.小便管理10=独立5=需要帮助0=完全依赖他人10严重程度评估•0—20分功能严重障碍，日常生活完全依赖。•25—45分生活需要很大的帮助，属重度依赖。•50—70分生活需要中等程度帮助。•75—95分生活大部分能自理，轻度依赖。•100分基本生活独立自理，不需他人照顾功能独立性评定(FIM)•1987年由美国纽约州功能评估研究中心提出，列入美国医学康复统一资料系统UDSMR•FIM不仅评估了躯体功能，还评定了言语、认知和社会功能。•1994年的统计，已有270余家医疗康复机构使用该评测法，得到国际上的公认。广泛用于康复结局的测量、康复治疗效果的评价、康复计划的评估等多方面，国内亦有其信度、效度和临床应用情况的报道FIM的内容•包括六大项•自理能力：进食、梳洗、洗澡、穿上衣、穿下衣、使用厕所•括约肌控制：大、小便控制•活动和转移：床－椅－轮椅、厕所、浴室•运动：步行/轮椅、上下楼梯•交流：理解、表达•社会认知：社会关系、问题解决、记忆力•共18小项内容。FIM评分方法•FIM有专门的使用指南和使用说明录像带（版权问题）•要求FIM评定人员经过严格、统一的培训，遵循标准化的操作步骤和详细的使用说明，要一定训练和记分上的经验•研究表明各评定者之间的评定结果具有可比性。可为康复医学的研究提供可靠的资料FIM的评分原则•采用7级分级，最高得7分，最低得1分，总积分最高126分，最低18分。•得分的高低是以患者的独立程度、他人帮助程度、辅助设备的需求程度等为依据。FIM评分结果判断•126分，完全独立。•108～125分，基本上独立。•90～107分，极轻度依赖或有条件的独立。•72～89分，轻度依赖。•54～71分，中度依赖。•36～53分，重度依赖。•19～35分，极重度依赖。•18分，完全依赖。独立有条件的依赖完全依赖•功能独立性评定（Functionalindependencemeasure,FIM)•自我照料•括约肌控制•转移•行走•交流•社会认知•修订的Rankin量表（Mod