ERCP诊疗与并发症

LOGOERCP诊疗与并发症南京中医药大学曹雯CompanyLogo内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是在十二指肠镜直视下插入导管至十二指肠乳头部的胰胆管开口处，通过内窥镜的管道直接注入造影剂，使胰胆管在X线下显影来诊断胆胰系统疾病的影像学方法。CompanyLogo的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD），胆总管取石术，胆胰管肿瘤支架引流术等介入治疗CompanyLogo适应症胆囊、胆总管结石1肝内胆管结石2肝外胆管癌3壶腹癌4慢性胰腺炎和胰腺囊肿5胰腺癌6CompanyLogo胆囊、胆总管结石ERCP对胆囊结石的诊断准确率一般在60%左右对胆总管的诊断准确率在90%以上。其价值是在胆囊切除术前，临床不能排除同时存在胆管结石时，了解胆管状况CompanyLogo肝内胆管结石ERCP可作为确诊的最重要检查方法。当ERCP发现肝内胆管某段不显影，或肝内胆管出现局限性狭窄和扩张或发现胆管内有充盈缺损的结石影等肝内胆管的一些征象时，应考虑为肝内胆管结石。CompanyLogo肝外胆管癌ERCP显示有3种形态胆管狭窄型充盈缺损型胆总管梗阻型并可见病变部位以上的胆管明显扩张，或病变部位以上的胆管显影困难CompanyLogo壶腹癌内镜下壶腹癌的大体形态为菜花状、局限性隆起并粘膜表面糜烂或溃疡，可局部活检。ERCP显示胆总管壶腹部狭窄、胆系扩张、胆管扩张。能较好地了解病变累及范围。CompanyLogo慢性胰腺炎和胰腺囊肿慢性胰腺炎时胰实质往往迅速显影，或在胰头、体、尾部呈局限性实质显影。胰管常呈弥漫性或全程性改变CompanyLogo胰腺癌主要表现为主胰管或仅发生胰管侧枝或胰腺腺泡异常。胰腺癌的胰管影像以梗阻型和狭窄型常见。胰腺癌常引起胆总管异常改变，常见为双管征，主要表现为主胰管及胆总管截然中断。此征是由于肿瘤包绕主胰管和邻近胆总管所致CompanyLogo禁忌证1、严重的心肺或肾功能不全者2、急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作3、严重胆道感染4、对碘造影剂过敏CompanyLogo术前护理询问病人有无碘过敏史，做泛影葡胺过敏试验测定血型、出凝血时间、血尿淀粉酶及肝功能测定详细观察并记录体温、脉搏、呼吸、血压术前禁食水不要求常规进行凝血检查，除一些特殊病例，如有凝血疾病史及长时间胆汁淤积者。需行EST者，必须纠正凝血异常。可疑胆道梗阻、已知有胰腺假性囊肿及胆胰管瘘者，应预防性使用抗生素CompanyLogo术后护理①了解术中情况、有否留置鼻胆管引流；②观察神志、生命体征，认真听取病人的主诉，观察有否腹胀、腹痛、恶心、呕吐等③按医嘱静脉补充营养及抗菌素④术后2h和第2天各查血尿淀粉酶一次⑤术后淀粉酶正常时方可进食，由流质、半流质转为普食⑥有异常时及时报告医师处理CompanyLogoEST术后出现呕血，黑便，便血或需要输血但约半数患者出血延迟一天或更长，甚至1-2周危险因素：凝血机制障碍（PT延长，血小板减少）EST72h内使用抗凝剂有胆管炎或乳头炎操作者经验不足CompanyLogo预防与处理正确选择适应症纠正凝血障碍停用抗凝剂诊断性ERCP,尽量避免ESTCompanyLogo穿孔腹膜后穿孔：切开过长腹腔内穿孔：内镜致肠壁破裂其他：导丝，内支架危险因素：毕Ⅱ式胃大部切除针状刀预切开胆管狭窄扩张操作时间过长CompanyLogo处理取决于穿孔的部位和严重程度切口周围穿孔：常较局限，约86%可保守治疗，无需手术积极的胆管和十二指肠引流（鼻胆管，鼻胃管）广谱抗菌素的应用肠壁破裂一般需要手术距离乳头较远的穿孔易延误诊断，亦需要手术CompanyLogo、胆系感染胆管炎发生率﹤1%管引流不畅或失败；联合操作：经脾经肝-内（PTCD-ERCP)；恶性狭窄内支架引流；伴随黄疸胆囊炎发生率0.2-0.5%胆囊结石；检查时造影剂胆囊充盈过度CompanyLogo临床表现症状：起病急骤：剑突下，右上腹持续性胀痛-顶胀痛，绞痛，阵发加剧，腰背放射-寒战，弛张热黄疸：轻重与病情可不一致败血症和感染性休克：出现烦躁不安，昏睡，意识障碍等中枢抑制，可伴血压下降体征：剑突右下方明显压痛，叩痛和反跳痛；上腹部肌紧张，肝区叩击痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征（＋）CompanyLogo辅助检查：WBC升高，达到2~4/mm血清胆红素和AKP升高血培养常有细菌生长B超：胆总管扩张，絮状物，胆管壁增厚，胆囊肿大，胆囊积液CompanyLogo预防与处理充分引流!!残留结石或取石失败：ENBD若无必要，避免肝内胆管显影若肝内胆管充满造影剂：ENBD胆囊炎：胆囊切除CompanyLogo胰腺炎发生率：5%左右，其中10-15%为重症。一过性胰酶升高不等于胰腺炎ERCP术后出现腹痛或原有腹痛加重，24h血淀粉酶升高达正常上限的3倍或更高，至少需要留观2天。ERCP术后血淀粉酶或较术前升高而无腹痛，则称为高淀粉酶血症CompanyLogo预防与处理避免不必要的ERCP是减少胰腺炎发生的最有效的方法。ERCP名言“最不能从ERCP中获益者，最容易发生胰腺炎”CompanyLogo选择性插管：遵循胆管，胰管走行轨道；避免乳头及组织显影，肿胀；遇到插管困难时，避免粗暴，机械，反复刺激损伤乳头及开口；避免及减少胰管显影次数；避免高压注射及过量注射造影剂腺泡显影LOGO