术前术后的护理记录和表格填写 修

术前术后的护理记录及表格的填写眼、耳鼻喉科郑丹丹术前术后的护理记录1.手术病人：护理记录在手术前一天建立，内容中包括：主诉、术前准备内容、术前健康宣教内容和准备手术的时间。2.术后返回病房的时间、麻醉的方式、术式、麻醉清醒状态，生命体征、皮肤情况、术后体位、伤口敷料情况、饮食、引流等特殊情况的记录。3.术后3天有每班观察记录，包括：生命体征、皮肤情况、术后体位、伤口敷料情况、饮食、引流等特殊情况的记录。4.出院有出院小结首次护理记录完整（时间、饮食、意识等）患者手术前后记录完整，术后疼痛评估有反馈，与评估单一致术后护理记录与患者主诉及医生病程记录相符，术后生命体征及特殊观察项目填写完整术后患者病情变化、饮食及体位变化要遵医嘱写记录术后天数与实际天数相符患者外出应及时写护理记录并要求写上电话号码及是否接通，告知值班医生患者外出返回及时书写护理记录，并交代患者不能外出入院评估单填写完整，饮食有特殊者应详细填写压疮评估单填写，无特殊的每周一次，手术后有特殊的应及时填写（全麻病人应动态填写）。跌倒坠床评估单入院是详细询问患者如实填写，手术后有动态改变的及时填写。准确完成措施患者入院有疼痛者与入院评估单一致，有动态改变时及时填写，如有止痛药时，及时做好反馈并与护理记录一致，做好患者的护理措施。ADL评估单入院时填写，连续三天，如有动态变化及时填写（手术后、病情好转等）日常生活活动能力ADLactivitiesofdailyliving是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和独立的社区活动所必须的一系列的基本活动。是人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。ADL反映了人们在家庭、医疗机构、社区中的最基本能力。ADL是在童年期逐步形成获得并随着实践而发展，最终趋于完善。这些活动对健康人来说是简单易行的，但对于病、伤、残者来说，则可能变得相当困难和复杂。ADL评定方法常用的标准化的PADL评定法：Barthel指数、改良Barthel指数、Katz指数、PULSES、修订的Kenny自理评定等。常用的IADL评定法：功能活动问卷、快速残疾评定量表等。Barthel指数评定产生于20世纪60年代中期，由Mahoney和Barthel在1965年首次发表，几十年来一直是用来评定日常生活活动能力最常用的方法之一。Barthel指数评定简单、可信度高、灵敏度也高、使用广泛，而且可用于预测治疗效果、住院时间和预后。Barthel指数评定方法直接观察法由评定员直接观察患者在实际生活环境中，或在模拟生活环境中的功能评定室内完成各项活动的情况，如洗漱、进餐等。直接观察法结果可靠，但对体弱者常需分次检查，需要较多时间；有些动作，如穿脱内衣、大小便、洗澡等，直接观察比较困难。Barthel指数评定方法间接询问法对某些不方便直接观察的项目如如厕、洗澡等，可以采取询问患者或家属来了解情况。间接评定法比较简单，节省时间，但准确性不如直接观察法。日常活动项目独立部分独立部分帮助需极大帮助完全不能独立进食10500洗澡5000修饰5000穿衣10500控制大便105（偶尔失禁）0（失禁）0控制小便105（偶尔失禁）0（失禁）0用厕10500床椅转移151050平地行走45米15105（需轮椅）0上下楼梯10500Barthel指数评分内容、标准什么是独立进食？别人做好饭菜我吃是独立吗？别人端来饭菜我吃是独立吗？我不能端起饭碗是独立吗？能吃任何正常饮食，食物可由其他人做或端来。食物放在盘子里或桌上患者能拿到的地方，在正常时间内可以独立完成进餐；如果需要帮助，可以用刀来切食物，使用盐等调味品。什么是部分独立、部分帮助进食？指别人夹好菜后病人自己吃；需要较多帮助或在较长时间内才能完成进餐。独立洗澡包括哪些步骤？洗完澡后别人帮擦干是独立吗？洗完澡后别人帮穿衣是独立吗？必须能不看着进出浴室，自己独立完成清洁、冲洗及擦干等步骤。修饰包括哪些步骤？别人帮拿毛巾、帮挤牙膏是独立吗？指24～48小时情况。包括洗脸、梳头、刷牙、刮脸或化妆。可由旁人提供工具，如挤好牙膏，准备好水等。男性患者可自行剃须，女性患者梳洗不包括编结发辫。穿衣包括哪些内容？穿鞋袜、戴帽子属于此范围吗？衣物种类：衣、裤、鞋、袜。不包括帽子、皮带、领带、手套等。什么是需要部分帮助？鞋带换成魔术贴算独立吗？5分：需别人帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套。10分：衣服可为改良过的，鞋带可换成魔术贴。何为大便偶尔失禁？弄脏衣服和附近环境算独立吗？使用栓剂或灌肠器是独立吗？造瘘口？使用尿片？偶尔失禁是指每周﹤1次。若患者长期便秘而需要别人定时帮助，视为失禁。患者能自行处理造瘘口或使用尿片，视为独立。何为小便偶尔失禁？留置尿管？偶尔失禁是指每24h﹤1次。留置尿管的病人能自己完全管理尿管视为独立。用厕包括哪些方面？在马桶上坐下及站起，穿脱裤子，防止弄脏衣物及附近环境，使用厕纸和用后冲厕。独立？部分独立？10分：独立进出厕所，穿、脱裤子，使用卫生纸。必要时可借助于墙上的扶手或其他物体支撑身体。如用便盆，用后应能自己倒掉并清洗。5分：在下列情况下需要帮助：穿、脱裤子，保持平衡，便后使用卫生纸。床椅转移:15分：独立完成整个过程。如安全到达床边，刹住轮椅，抬起脚踏板，安全移到床上，躺下；或在床上坐起，移动到床边，必要时改变轮椅的位置，再由床转移到轮椅上。10分：在完成上述过程中，某些步骤需要给予一定的帮助、提醒或监督，以保证完成。5分：能自己在床上坐起，但要帮助才能转移到轮椅，或在用轮椅时要较多的帮助。平地行走45米：15分：独立行走至少45米，可以穿假肢或用支具、腋杖、手杖，但不能用带轮椅的助行工具。如用支具时，应能在站立或坐下时将其锁住或打开，但不包括穿脱支具（属于穿衣项目）。10分：在较少帮助下行走45米，在监督或帮助下完成上述活动。5分：需用轮椅。上下楼梯：10分：独自上、下一层楼，可抓扶手，也可用手杖、腋杖，但应能携带手杖或腋杖一同上、下楼。5分：在帮助或监督下上、下一层楼。自理能力分级及得分范围＜或者=40分，完全残疾，生活完全依赖分，重度残疾，生活依赖明显，需要很大帮41～60分，中度残疾，生活需要帮助（40分以上者康复治疗效益最大）61-99分，良，虽有轻度残疾，但生活基本自理100分，表示患者不需要照顾，ADL可以自理，但并不意味着能独立生活，他可能不能烹饪、料理家务和与他人接触谢谢聆听