肝癌门脉高压

原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，是我国常见的恶性肿瘤之一，分别占男、女恶性肿瘤的第三、四位，高发于东南沿海地区，以40—49岁男性多见尚未阐明病毒性肝炎肝硬化黄曲霉素亚硝胺类致癌物水土等因素可能与以下因素有关国际上公认的公式HBV0rHCV肝硬化肝癌大体分型巨块型结节型弥漫型巨块型结节型弥漫型癌块大于10cm者，容易出血、坏死，引起肝破裂、易手术切除、愈后好肿块直径在5cm左右，常伴肝硬化少见、常伴肝硬化、常因肝功能衰竭死亡组织学分型肝细胞型胆管细胞型混合型我国以肝细胞性为主肝细胞癌巨块型肿块直径≤2cm者肿块直径在2～5cm肿块直径在5～10cm直径大小微小肝癌小肝癌大肝癌巨大肝癌肿块直径大于10cm直接蔓延—膈肌、胸腔血行转移多为肝内转移，最早也最常见，侵犯门静脉及分支并形成瘤栓。亦可出现肝外血行转移至肺、骨、脑淋巴转移：肝门淋巴结最为常见种植转移：腹膜、卵巢肝脏转移瘤肝癌的病理切面肝癌结节破裂出血急腹症表现肝区疼痛多为首发症状，持续性钝痛、刺痛、胀痛，夜间、劳累后加重，可牵涉至右肩背部肝肿大为中、晚期肝癌最主要的体征，肝进行性增大，质地较硬，表面高低不平，有结节或肿块，显著者右上腹或右季肋部明显隆起其他症状是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂等伴癌综合征。并发症肝性脑病，上消化道出血，癌肿破裂出血及继发感染等消化道症状食欲不振、恶心呕吐、腹泻全身症状持续低热、或不规则性发热、抗生素无效、晚期体重进行性下降，伴有贫血、黄疸、腹水、出血、浮肿等恶病质表现(图)肝癌并腹水实验室检查血清甲胎球蛋白（AFP）：是当前诊断原发性肝癌常用且十分重要的方法在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上，AFP检查诊断肝细胞癌的标准为：①AFP大于500μg/L持续4周②AFP由低浓度逐渐升高不降③AFP在200μg/L以上的中等水平持续8周血清酶学及其他肿瘤标记物检查—辅助指标影像学检查B超检查CT和MRI检查放射性核素肝扫描选择性动脉造影或肝动脉造影细针肝穿刺细胞学检查腹腔镜探查必要时做早期诊断、早期治疗，以手术治疗为主，辅以其他综合治疗手术治疗是目前治疗肝癌最有效的方法，主要采用肝切除术（肝叶切除、半肝切除、肝三叶切除或局部肝切除等），不能切除可采用肝动脉结扎或肝动脉栓塞后退主要有放射治疗和化学药物治疗，化疗的方法有：全身化疗、肝动脉插管化疗、免疫治疗、局部注射无水酒精或抗癌药物等疼痛与癌肿进行性肿大，肝包膜张力增加有关恐惧与担心疾病预后有关营养失调（低于机体需要量）与癌肿消耗有关体液不足与肝功能障碍、腹水有关潜在并发症出血，肝昏迷，胆汁瘘，膈下感染术前护理一般护理加强营养、鼓励饮食疼痛护理止痛、术后48小时半卧位心理护理术后护理一般护理病情观察体液平衡的护理引流管的护理预防感染肝性脑病的预防和护理对此类病人应注意：避免肝性脑病的诱因；禁用肥皂水灌肠；口服新霉素或卡那霉素；使用降血氨药物；给与富含支链氨基酸的制剂；肝昏迷者限制蛋白质摄入；便秘者可口服乳果糖上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘、应有麻醉剂、镇静催眠药剂手术肝动脉插管化疗病人的护理向病人解释肝动脉插管化疗的目的及注意事项。做好导管护理……拔管后，加压压迫穿刺点15分钟病卧床休息24小时，防止局部形成脓肿健康教育避免进食霉变食物，特别是豆类，积极治疗肝炎，肝硬变。健康教育避免进食霉变食物，特别是豆类，积极预防治疗肝炎，肝硬变。正常门静脉压力:13～24cmH2O。门静脉血流受阻，血液瘀滞，门静脉压力持续升高＞24cmH2O时，称为门静脉高压症。门脉解剖概要门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。脾静脉收集肠系膜下静脉的血液。在肝门处门静脉分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后流入肝小叶的中央静脉、肝静脉，进入下腔静脉。肝脏血供70～75％来自门静脉，25～30％来自肝动脉，由于肝动脉压力和含氧量高，门静脉和肝动脉对肝的供氧比例各占50％。肝是人体唯一享受双重血液供应的器官。正常肝血流量1500ml/min，约是心输出量的20%---25%。无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持。门静脉和肝动脉之间关系密切：当门静脉血流增加，肝动脉血流就减少；如门静脉血流减少，肝动脉血流即增加。门静脉特点门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支。即胃底、食管下段交通支直肠下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支食管静脉丛门静脉附脐静脉肠系膜上静脉肠系膜下静脉直肠静脉丛主要由肝硬变引起90%以上南方地区主要是血吸虫性肝硬化其他地区主要是肝炎后肝硬化病因门静脉系统无静脉瓣，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持。门静脉血流阻力增加，常是门静脉高压症的始动因素。主要有以下病理改变：脾肿大，脾功能亢进；交通支扩张；腹水。病理脾肿大，70%-85%可出现,500-1000g脾功能亢进：贫血、白细胞和血小板减少呕血和黑便腹水其它肝肿大、黄疸、前腹壁静脉曲张、痔、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育等肝脏是人体性激素代谢的调节和灭活器官，特别是由人体性器官分泌的雌激素，必须经过肝脏后才能使功能减弱或使活性消失。当肝脏发生病变时，对雌激素的灭活能力下降，结果造成雌激素在体内大量堆积，引起体内小动脉扩张。肝掌蜘蛛痣海蛇头血常规肝功能检查影像学检查B超食管吞钡X线检查和内镜检查腹腔动脉或肝静脉造影食管下段静脉曲张虫蚀样改变食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗非手术治疗常规处理绝对卧床休息；立即建立有效的静脉通路；维持呼吸道通畅药物止血应用内脏血管收缩剂（垂体后叶素）内镜治疗三腔管压迫治疗经颈静脉肝内门体分流术手术治疗有分流术和断流术两种手术方法门体分流术将门静脉系统血流，通过血管吻合，引人体静脉系统，降低门静脉压有利于上消化道出血的控制和预防肠系膜上-下腔静脉“桥式”分流术中心性脾-肾静脉分流术远端脾-肾静脉分流术门-腔静脉“桥式”分流术断流术—贲门周围血管离断术1.胃支2.食管支3.高位食管支4.异位高位食管支5.胃短V6.胃后V7.左膈下V腹水的外科治疗：肝移植、TIPS（肝内门体分流术）单纯脾肿大，脾功能亢进的外科治疗—脾切除术，伴有食管、胃底静脉曲张破裂出血病史，脾切的同时作贲门周围血管离断术肝移植护理诊断体液不足体液过多营养失调潜在并发症：上消化道大出血，术后出血，肝性脑病，静脉血栓形成知识缺乏护理措施非手术治疗病人的护理一般护理（1）绝对卧床休息（2）心理护理（3）口腔护理恢复血容量止血（1）局部灌洗（2）药物止血（3）三腔管压迫止血（4）手术病情观察三腔管压迫止血的护理预防肝性脑病：服用新霉素、链霉素心理护理三腔管压迫止血原理：利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的；适应证：对血管加压素或内镜治疗食管胃底静脉曲张出血无效的病人；构造：一腔通圆形气囊，充气后压迫胃底；一腔通椭圆形气囊，充气后压迫食管下段；一腔通胃腔，经此腔行吸引、冲洗和注入止血药。将食管气囊和胃气囊注气约150ml和200ml三腔管压迫止血准备：①检查②解释插管方法：管壁涂石蜡→经一侧鼻孔或口腔插入→嘱病人吞咽→插入50至60cm→抽得胃液→向胃气囊注入空气150~200ml→钳夹管口→向外提拉管端悬以0.5kg重物→观察若仍有出血再向食管气囊注入100~150ml气体；置管后的护理：①卧位②松紧适度③观察并记录引流液量、色④床旁备剪刀⑤拔管术前2~3天口服肠道不吸收的抗生素，以减少肠道氨的产生、预防术后肝性脑病；术前1日晚作清洁灌肠，避免术后因胀气而致血管吻合口受压；脾肾分流术前要明确肾功能是否正常；手术治疗病人的护理术前准备术后护理（1）一般护理①卧位与活动②饮食（2）病情观察（3）引流管的护理（4）保护肝吸氧、护肝片（5）并发症的观察及预防①肝性脑病（最危险）②静脉血栓的形成分流术后48小时取平卧位，2至3日改半卧位，需卧床一周术后勿用维生素K等止血药,若血小板超过600×10／L,行抗凝治疗9向病人说明休息、饮食与门静脉高压症的发病有密切的关系，避免劳累和较重的体力活动。禁酒、烟，少喝咖啡、浓茶，避免粗糙、干硬、过热、辛辣食物，以免损伤食管和胃粘膜，诱发出血。注意自我保护，用软牙刷刷牙，避免牙龈出血；防外伤。按医嘱服用保肝药物，定期复查肝功。保持心情舒畅，避免情绪波动诱发出血。健康教育作业1.肝癌病人的临床表现2.门静脉高压病人术后护理①胃底、食道下段交通支:门静脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合；血流入上腔静脉。②直肠下端、肛管交通支:门静脉血流经肠系膜下静脉，直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉。③腹壁交通支:静脉经脐旁静脉与腹壁上、下深静脉吻合，血流入上、下腔静脉。④腹膜后交通支:肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉支吻合。1胃短静脉2胃冠状静脉3奇静脉4直肠上静脉5直肠下静脉、肛管静脉6脐旁静脉7腹上深静脉8腹下深静脉。门静脉与腔静脉之间的交通支①胃底、食道下段交通支:门静脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合；血流入上腔静脉。②直肠下端、肛管交通支:门静脉血流经肠系膜下静脉，直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉。③腹壁交通支:门静脉经脐旁静脉与腹壁上、下深静脉吻合，血流入上、下腔静脉。④腹膜后交通支:肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉支吻合。门静脉与腔静脉之间的交通支