外伤性腹膜后血肿的诊治

外伤性腹膜后血肿的诊治天津市第五中心医院普外科李德胜1.概述腹膜后血肿见于骨盆骨折、腹腔内脏器、腹膜后间隙的器官、血管外伤出血的并发症，无特异性临床表现，往往被脏器损伤的症状所掩盖而忽视，病情复杂，处理困难，治疗不当有导致死亡的危险。2.常见损伤原因交通事故坠落伤压砸伤枪弹伤3.分型①中央型:血肿位于中部，上达横膈，下至骨盆上缘，侧方至腰肌内缘，其中A型：合并有大血管损伤，如腹主动脉、下腔静脉、肾动静脉、肠系膜上动脉、骼总动静脉以及门静脉;B型：合并有胰、十二指肠周围血肿②肋腹型:血肿位于腰肌和直肠的侧方，髂嵴上方和膈肌下方。早期多出现血尿，尤其是肉眼血尿，此时肾挫伤的诊断多可明确，易考虑到腹膜后血肿的可能，故此类误诊率最低；③盆腔型:血肿局限盆腔内，侧方不超过髂嵴。盆腔型腹膜后血肿多因骨盆骨折而引起，骨盆出血量较大，骨盆X线检查可辅助诊断。④复合型:血肿广泛，包括上述两种以上4.常用的辅助检查腹部X线平片，可见腰大肌影模糊或消失;空腔脏器受压、移位;若十二指肠第三段破裂，于第一腰椎前方可见气体影。CT能清晰显示腹部实质性脏器形态失常及腹膜后结构改变、受压、移位和发现异常软组织影，是一非常有价值的诊断方法。选择性动脉造影，不仅可明确出血部位，并可用于治疗。5.以下情况需手术处理①以腹部钝性伤后有明显的失血性休克或腹膜炎体征;②证实有腹腔内脏器损伤或血管损伤;③骨盆骨折大出血或开放性骨盆骨折疑有大血管损伤者;④穿透伤所致的腹膜后血肿;⑤非手术治疗后患者血压,脉搏及一般情况仍未好转，或者一度好转，但又迅速恶化者。6.以下情况可先采用非手术治疗①经输液输血后病情稳定且逐步好转者;②单纯骨盆骨折合并腹膜后血肿而无其他合并伤，出血速度慢，部位不确定时；③经静脉肾排泄性造影、超声检查或CT检查证实仅为肾挫伤者;④腹穿仅抽出少许淡血性液体，无血流动力学改变且排除了腹内脏器损伤者。腹膜后血肿患者因血肿压迫刺激腹腔神经丛，腹痛是最常见的症状，部分病人可有腹胀和腰背痛；查体一般均有腹部压痛，血肿巨大或有血液渗入腹腔者可出现腹部腹膜刺激征。诊断的首要任务是要和腹盆腔脏器伤相鉴别。腹部症状较腹腔脏器伤者出现较晚且较轻。有以“肠梗阻”而误行剖腹探查报道。7.术中是否切开后腹膜探查中央区的腹膜后间隙有胰、十二指肠、腹主动脉、下腔静脉及其分支等。腹部受伤后发生腹膜后血肿是这些脏器或血管破损的标志，发生率45%～90%。所以，中央区腹膜后血肿应积极探查。最常见的损伤是十二指肠和胰腺。应作Kocher切口探查胰头和十二指肠降部，切开Trietz’s韧带探查十二指肠横部和升部，切开胃结肠韧带探查胰体尾部。肾区腹膜后血肿多为肾脏损伤引起，伴血尿。出血多可自行停止，肾脏亦可恢复正常。此类腹膜后血肿多属稳定型，范围不大，张力小，无搏动或震颤，不需切开探查。反之，若呈扩展型，范围大，张力大，应及时切开探查并作相应处理。结肠旁血肿，应切开探查，防止腹膜后结肠损伤，有术中漏诊，致术后中毒性休克死亡报道。骨盆区腹膜后血肿由骨盆骨折及盆壁静脉丛、盆腔小血管出血形成，在腹膜后产生填塞和压迫而出血多可以自行停止。这种多源性出血若切开探查，有引起无法控制出血的危险。可行双侧髂内动脉结扎或栓塞。该区一般不需切开探查。但若发现下列情况之一，应及时进行探查:①股动脉搏动消失②有脏器损伤③血肿与会阴部创口相通或已破入腹腔④血肿为扩展型或有搏动。穿透伤多伴有脏器，血管损伤，其腹膜后血肿应切开探查。根据动脉破损情况分别作缝合、补片或血管移植等。下腔静脉破损伴腹膜后血肿，由于静脉压低及血凝块填塞，部分病人手术时已不再出血，可不作探查。若仍有活动性出血，应阻断腔静脉或用沙丁钳纵向钳夹腔静脉进行修补。肾血管以下的腔静脉破损严重无法修补者，可行结扎。