品管圈活动_01课程简报-04要因解析与对策拟定

肆、要因解析與對策擬定品管圈活動訓練課程大綱腦力激盪法特性要因圖法系統圖法關連圖法5W2H法愚巧法要因解析之要領對策擬定之要領腦力激盪法腦力激盪法的定義針對某一個問題，集合多人的靈感，互相啟發與衝擊，而激盪出更多更好的創意之方法。腦力激盪法的由來腦力激盪法（BrainStorming）係於1941年，由美國的奧斯朋博士（Dr.AlexF.Osborn），在其服務的公司從事創造性思考之研究時，所創造出來的一種集體思考模式。腦力激盪法的使用時機尋求各種可能原因時追求解決各種解決方案時考慮可能遭遇之各種問題時其他各種需要廣泛收集意見之時機腦力激盪法的參加人員以6～10人為宜主席1人紀錄1人腦力激盪法的四大原則嚴禁批評自由奔放愈多愈好多搭便車腦力激盪法的十大禁語1、理論上可以，但實際上沒辦法！2、恐怕上級主管不能接受！3、以前曾經有人提過！4、違反公司的基本政策！5、沒有價值吧！6、可能沒有這麼多時間！7、會被人笑的！8、可能大家不會贊成！9、我也曾經想過，成功機率不高！10、以後再想想看，再研究吧！腦力激盪法的注意事項主席需先詳細說明主題背景每次開始，主席均需說明四大原則共同營造互相尊重的和諧發言環境應先舉手後發言會場保持能自由且輕鬆愉快的氣氛相同的主意也要寫下，以保持創意的流暢不發言者，可在適當時機指名其發表意見原則上主席不發言，只著重發問從各個角度的觀點來發言時間不宜過長，盡量控制在1小時內特性要因圖法特性要因圖法的定義當一個問題的特性（結果）受到一些要因（原因）影響時，將這些要因加以整理，成為有相互關係且有條理的圖形，這個圖形就稱為特性要因圖，又叫魚骨圖（Fish-BoneDiagram）。特性要因圖法的製作步驟1.決定適當之特性(問題點)2.繪製出主要中要因，並以越重要者越靠近問題點3.繪製出大骨與中骨，並以60度為原則4.繪製出小、小小要因及小骨、小小骨5.於大骨尾端繪製結束符號6.確認要因並圈選出重要要因要因解析照明耗電量高電腦耗電量高耗用電費高溫控開關失效電腦機房全天候開啟未隨手關冷氣主機需空調降溫急診大樓耗能冰水主機過遠所有電梯全開溫度設定偏低天氣過熱民眾亂按燈具老舊未隨手關燈亮度未適當控制未定期更換所有樓層均停閒置時候未關機下班未關機上123樓均搭電梯無專人負責未定期檢測原廠設定過低髒污忘記無專人負責忘記5F未營運仍停未區分尖峰及離峰時段忘記未關螢幕未建立分區照明標準空調耗電量高電梯耗電量高特性要因圖法的注意事項1.大骨的要因一般以「單詞」表示2.中骨以下的要因的表示，包括「單詞」與短句（主詞+述詞）3.腦力激盪（集體思考）遵守四原則，致力於愉快的推動。4.大骨是由左方斜向背骨拉伸的線，各大骨間隔取等距較易看清楚。5.把要因寫在各骨的末端，易整理、易看懂。系統圖法系統圖法的定義將事項間的關係透過系統化展開目的/手段或結果/原因的「系統圖」，以提示事項的全貌、明確事項的重點，為追求達成目的與目標的最適當手段及策略之方法，稱為「系統圖法」系統圖法的製作步驟1選取最重要的議題2.持續追問：我們需要哪些步驟來解決或達到此主要議題？”3.決定了主要議題時，便進入每個議題的下一個層面以尋求第二層面的任務(手段)。4.繼續由此往下推進，直到找出所有的步驟。未熟讀內容漫不經心沒有交談沒有耐心格式不清楚漏寫說明不清楚填寫疏忽產業不同效率低溝通不良未依規定資料不齊方法不一致承辦人文件流程合理人工數審查時間長重大投資外勞申請審查時間系統圖法案例注意目的與手段之相呼應針對最下級手段應具體，並且要提出實施對策和計劃；針對改善對策可以進行有效評價，從有效性、可行性、急迫性考慮；系統圖法的注意事項關連圖法關連圖法的定義將所有有關係的原因全部列出，用自由發言的方式討論出其因果關係，並以箭頭連結，進一步整理出重要原因，然後掌握問題核心，提出解決對策的方法。關連圖法的製作步驟1.蒐集廣泛的情報，以作為關連圖繪製之基礎。2.尋找原因、重要項目。3.掌握根本要因。4.接成因果關係，製成關連圖。5.修正關連圖形。關連圖法圖示問題點36問題點175問題點234要因12個性不合價值觀回家少惡習子女教育應酬太多外遇婆媳問題＄太少暴力治本原因治本原因治標原因治標原因例：為何離婚？關連圖法案例5W2H法5W2H法的定義為什麼-為什麼分析，也被稱作5個為什麼分析，它是一種診斷性技術，被用來識別和說明因果關係鏈，它的根源會引起恰當地定義問題。不斷提問為什麼前一個事件會發生，直到回答“沒有更好的理由”5W2H法的定義Where何處,在什麼地方，~空間。When何時，在什麼時候~時間。What何者是什麼東西/事~生產對象。Who何人，是什麼人做~生產主體。Why為何，為什麼如此。How如何，用什麼方法。HowMuch多少，需使用多少。5W2H法的執行步驟1.識別問題2.澄清問題3.分解問題4.查找原因要點5.把握問題的傾向6.識別並確認異常現象的直接原因7.建立根本原因關係鏈8.採取明確的措施來處理問題時程When活動項目What94.0394.0494.0594.06負責人Who方法How地點Where34123412341234主題選定秀慧矩陣圖評價表討論室活動計劃擬訂勝梅甘特圖護理站現狀把握秀慧查檢表柏拉圖護理站目標設定翠梅腦力激盪魚骨圖護理站要因解析黃甜長條圖護理站對策擬訂錦鬆腦力激盪評價表護理站對策實施與檢討百群PDCA護理站效果確認巧芬條形圗雷達圗護理站標準化金蓮標準書護理站檢討與改進勝梅矩陣圖護理站5W2H法的注意事項1.5W2H應充分應用2.5W2H應重複應用3.5W2H可選擇應用愚巧法愚巧法的定義又稱為防愚法，即是防止愚笨的人做錯事情之義，也就是連最愚笨的人也不會做錯事情的設計。愚巧法的執行步驟1.思考如何使作業的動作輕鬆2.思考如何使作業不要技能與直覺3.思考如何使作業不會有危險4.思考如何使作業不依賴感官5.善用愚巧法十大原則愚巧法十大原則斷根原理:卡式錄音帶、病理檢體袋...保險原理:電梯門若未關好不能運作...自動原理:紅外線自動沖水…相等原理:三孔插座…順序原理:編號,標線…隔離原理:發燒篩檢站…複製原理:表單複寫…層別原理:顏色別卷宗…警告原理:蜂鳴器,警示器,紅燈…緩和原理:安全氣囊,安全帽…愚巧法的注意事項1.充分發揮創意2.盡量做到錯誤不會發生3.積極思考人性因素要因解析之要領要因解析之要領1.列出現狀把握之各大問題點。2.將各大問題點解析其要因。3.要因需深入反覆分析，直到找出源流。4.圈選出重要要因。5.依需要驗證真因。AB特性要因圖柏拉圖（問題點）BA系統圖ABCD要因解析之展開要因解析常用方法特性要因圖法系統圖法關聯圖法要因解析之特性要因圖法改善前柏拉圖分析31019016511012534%56%74%86%100%0100200300400500600700800900空調照明電梯電腦設備其他電器0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%因本院各種用電均使用共同電表，故無法逐項蒐集各類耗電之比率，以圈員經驗適當評價，作為要因解析及改善對策之參考。要因解析照明耗電量高電腦耗電量高耗用電費高溫控開關失效電腦機房全天候開啟未隨手關冷氣主機需空調降溫急診大樓耗能冰水主機過遠所有電梯全開溫度設定偏低天氣過熱民眾亂按燈具老舊未隨手關燈亮度未適當控制未定期更換所有樓層均停閒置時候未關機下班未關機上123樓均搭電梯無專人負責未定期檢測原廠設定過低髒污忘記無專人負責忘記5F未營運仍停未區分尖峰及離峰時段忘記未關螢幕未建立分區照明標準空調耗電量高電梯耗電量高位置不佳為何醫事人員手部衛生未遵從率高設備人CPR脫手套不洗手有兩層手套節省時間設置不佳二床同時呼叫醫師連續口頭處置傷皮膚護理人員未養成習慣只碰觸病人週遭環境接觸病人時間短醫師未養成習慣節省時間接觸病人時間短只碰觸病人週遭環境服務過程洗手槽病人將要自拔管路前方放置垃圾桶前方放置呼吸器洗手液忘記個人認為手不會髒取用不便緊急抽痰洗手次數太多冬天無熱水不熟悉洗手時機優先處理病人需求緊急情況來不及洗手手上有傷口沒有每天檢查會疼痛擔心延緩癒合政策無落實集中作業同時拿取多本病歷重覆使用聽診器從污染到乾淨麻煩洗手次數多個人認為手不會髒認知不正確無適當督導無罰則未持續宣導特性要因分析未持續宣導位置不佳無罰則無適當督導認知不正確利用真因驗證查檢表收集數據成人加護病房護理人員及醫師由特性要因圖調查未洗手原因真因驗證真因驗證對象工具真因驗證柏拉圖分析0204060801001201401601802002202402602800102030405060708090100%洗手次數1135648341613累積%40.460.477.589.695.4100.0認知不正確位置不佳未持續宣導無罰則無適當督導很忙未遵從原因資料來源:真因驗證查檢表調查日期:96年8月27~29日調查對象:成人加護病房護理人員及醫師自行填選未洗手原因40.460.477.589.695.4100洗手次數認知不正確位置不佳未持續宣導無罰則要因解析之系統圖法重大投資外勞申請審查時間柏拉圖分析未熟讀內容漫不經心沒有交談沒有耐心格式不清楚漏寫說明不清楚填寫疏忽產業不同效率低溝通不良未依規定資料不齊方法不一致承辦人文件流程合理人工數審查時間長重大投資外勞申請審查時間要因解析要因解析之關聯圖法要因解析要因解析(-5)對策擬定之要領對策擬定之要領1.研擬可行對策。2.將對策作正負面檢討。3.討論出最佳方案。4.透過提案制度審核。5.排定實施計劃及負責人。愚巧法十大原理一、斷根原理:卡式錄音帶防錄片..二、保險原理:電梯門若未關好不能運作..三、自動原理:紅外線自動沖水..四、相等原理:三孔插座..五、順序原理:編號,標線..六、隔離原理:發燒篩檢站..七、複製原理:表單複寫..八、層別原理:顏色別卷宗..九、警告原理:蜂鳴器,警示器,紅燈..十、緩和原理:安全氣囊,安全帽..真因驗證柏拉圖分析0204060801001201401601802002202402602800102030405060708090100%洗手次數1135648341613累積%40.460.477.589.695.4100.0認知不正確位置不佳未持續宣導無罰則無適當督導很忙未遵從原因資料來源:真因驗證查檢表調查日期:96年8月27~29日調查對象:成人加護病房護理人員及醫師自行填選未洗手原因40.460.477.589.695.4100洗手次數認知不正確位置不佳未持續宣導無罰則對策擬定問題主要因對策評價標準總分採行對策編號可行經濟效益為何醫事人員手生未遵從率高認知不正確菌菌現形記一351934881菌菌現形記二372236951嘿！洗手了嗎！18272368X無罰則搜補手18182460X天使在身邊332527852位置不佳洗手補給站382129883殺菌隨身帶1319941X未持續宣導緊迫盯人20321365X廣播電台353525954電眼計畫1581437X聽天使在唱歌273027845評價標準：依據可行性、效果性、經濟性給予評價：5分(最可行)、3分(次之)、1分(最不可行)選取標準：總分84分(5「分」×8「圈員」×3「評價項目」×70%「圈改善能力」=84分)。