糖尿病周围神经病变的诊断与治疗..

永清县人民医院内一科盛立华LOGO糖尿病周围神经病变定义糖尿病周围神经病变是指在排除其他原因的情况下糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和体征最多见为：慢性远端对称性感觉运动多发神经病变。LOGO糖尿病周围神经病变流行病学中华医学会糖尿病学分会在1991年1月~2000年12月对24.496例DM患者的分析发现神经病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%糖尿病诊断10年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程相关。神经功能检查发现60%-90%的病人，有不同程度的神经病斌，其中30%40%的患者无症状。在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的患者中伸进通过病变的病患率更高。LOGO糖尿病周围神经病变分型常见分型：1.远端对称多发性神经病变最常见类型。2.局灶性单神经病变或称单神经病变，累计单颅神经和周围神经。3.非对称性的多发局灶性神经病变同时累及多个单神经。4.多发神经根病变腰段最常是：L2,L3,L45.自主神经病变最常见并发症，可累及心血管、消化呼吸、泌尿生殖等各系统。LOGO病因和发病机制氧化应激维生素缺乏自身免疫因素血管性缺血缺氧遗传因素环境因素神经生长因子缺乏代谢紊乱维生素缺乏病因和发病机制：目前尚未完全阐明LOGO糖尿病周围神经病变病理学病理学改变无髓神经纤维轴突变性甚至消失有髓神经纤维髓鞘节段性或弥散性皱缩或脱髓鞘；朗飞氏结节间长度改变节段性脱髓鞘轴突变性LOGO糖尿病周围神经病变的诊断病史、症状及体征详细询问病史，包括性别、年龄、糖尿病类型及病程、糖尿病家族史、吸烟史、饮酒史、既往病史等。病状及体征远端对称性多神经病变症状：四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，夜间加剧体检：足部皮肤色泽暗淡，汗毛稀少，皮温较低;痛温觉、震动觉减退或缺失，腱反射正常或仅轻度减弱。自主神经心血管症状：直立性低血压，无痛性心肌梗死或猝死体温调节和出汗异常：表现为出汗减少或消失，导致手足干燥开裂，继发感染其他症状：常表现为消化系统症状；以及泌尿生殖系统症状。LOGO神经系统检查踝反射震动觉痛觉压力觉温度觉筛查方法神经系统检查法:LOGO糖尿病周围神经病变的危害丧失痛温觉→烫伤、冻伤以及疼痛伤害而不自知、加上自身存在微循环改变→糖尿病足→截肢不能正常感知心肌缺→缺失保护性反应心梗→猝死积极有效的早期干预可显著降低微血管并发症的发生，并可有效改善症状并延缓DPN的进一步发展猝死改善愈后致残LOGO诊断标准——糖尿病自主神经病变诊断标准DCAN诊断指标心率变异性Valsalva实验体位性血压变化握拳实验24h动态血压监测频谱分析LOGO糖尿病周围神经病变的治疗血糖控制神经修复甲钴胺抗氧化应激α-硫辛酸积极控制血糖是治疗DPN最根本和最重要的手段。早期积极有效的进行神经修复与积极严格地控制血糖同样重要，也是DPN必不可少的干预措施。改善微循环改善代谢紊乱其他病因治疗早期积极有效神经修复LOGO1、改善代谢紊乱——全面血糖控制积极控制血糖是治疗DPN最根本和最重要的手段LOGO2、改善微循环盐酸消旋山莨菪具有外周抗M胆碱受体作用，能解除乙酰胆碱所致的平滑肌痉挛，也能解除微血管痉挛，改善循环。654-210-20mg+250ml生理盐水静点1/日，改善微循环，缓解微A、V痉挛。2、改善微循环LOGO3、抗氧化应激-α-硫辛酸的抗氧化特性硫辛酸是丙酮酸脱氢酶复合物、酮戊二酸和氨基酸氢化酶复合物的辅助因子。硫辛酸可抑制神经组织的脂质氧化，阻止蛋白质的糖基化，抑制醛糖还原酶，阻止葡萄糖或半乳糖转化成为山梨醇。动物实验显示硫辛酸可阻止糖尿病的发展，促进葡萄糖的利用，防止高血糖造成的神经病变。硫辛酸进入人体后易还原为双氢硫辛酸，两者均能促使维生素C、维生素E的再生，发挥抗氧化作用。LOGO针对轴突变性1.促进轴浆运转2.刺激轴突再生3.回复神经递质水平4.此景突触传递的早期恢复针对节段性脱髓鞘促进脱髓鞘形成4、修复损伤神经LOGO对症治疗甲钴胺，α-硫辛酸第一阶梯用药传统抗惊厥药卡马西平等新一代抗惊厥药加吧喷丁等通常有以下方法可以治疗DPN患者的疼痛症状TCAs：阿米替林、SSRls等阿片类止痛药羟考酮，曲马多等局部止痛治疗对症治疗缓解患者疼痛症状LOGO神经修复本身是个漫长的过程多因素共同作用DPN发病高血糖代谢紊乱氧化应激血管因素神经营养因子遗传免疫等神经损伤髓鞘再生由近及远由薄变厚朗飞结结长度变短神经纤维再生，神经功能修复神经传导速度以1m/s/年的比例减慢节段性脱髓鞘（常见）周突变型（常见）第8天18个月神经损伤循环反复LOGO预防早期发现，早期干预，延缓进展代谢控制控制血糖纠正血脂异常控制高血压加强足部护理选择合适的鞋袜经常检查并取出鞋内可能存在的异物正确洗脚和护脚，每日洗脚秋冬季节可用润肤霜涂抹足表面汗脚可撒些滑石粉定期进行筛查及病情评价在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次长期使用二甲双胍的患者应重视潜在V1B12的缺乏早期筛查糖尿病程较长或合并有其他微血管并发症的患者应该每隔3-6个月检查预防