颈部疾病

颈部疾病甲状腺疾病一、解剖生理特点（一）部位：甲状腺位于甲状腺软骨下方，气管的两旁，由中央的峡部和左右两个侧叶构成，峡部有时向上伸出一锥体叶，可籍纤维组织和甲状腺提肌与舌骨相连。峡部—第2~4气管软骨的前面。↗上级—甲状软骨两侧叶↘下级—第5-6气管环胸骨后甲状腺—甲状腺可达胸骨上窝甚至于伸向胸骨柄后方。↗1、甲状腺固有被膜（内层）甲状腺被膜（两层）↘2、甲状腺外科被膜（外层）正常人甲状腺约重30克（二）血液供应↗甲状腺上动脉（颈外动脉分支）动脉↘甲状腺下动脉（锁骨下动脉分支）↗甲状腺上静脉↘静脉流入颈内静脉↘甲状腺中静脉↗淋巴：颈深淋巴结（三）神经分布↗喉返神经（走行于气管、食管之间的沟内）支配声带运动迷走神经↗内支（感觉支）—喉粘膜↘喉上神经↘外支（运动支）—支配环甲肌（四）生理功能↗四碘甲状腺原氨酸（T4）↗90%分泌、合成、贮存甲状腺素血清蛋白结合↘三碘甲状腺原氨酸（T3）↘10%甲状腺素主要作用：1、增加组织细胞氧消耗及产生热量2、促进蛋白质、碳水化合物、脂肪的分解3、促进人体的生长发育及组织分化甲状腺功能与人体各器官系统联系：1、下丘脑—垂体—甲状腺轴控制系统甲状腺垂体前叶TSH————甲状腺素↑_____________↓2、甲状腺腺体内自身调节系统血浆中无机碘↑——甲状腺——碘与酪氨酸结合——甲状腺素↑单纯性甲状腺肿又称地方性甲状腺肿【病因】1、甲状腺素原料（碘）缺乏——摄碘不足2、甲状腺素合成需要量增高——青春发育期、妊娠、绝经期妇女（生理性甲状腺肿）3、甲状腺素合成和分泌障碍——硫脲（罗卜、白菜、药物）——酶的缺乏【病理】碘摄入不足——甲状腺素↓——垂体TSH分泌初期↑——甲状腺增生滤泡扩张————弥漫性甲状发展腺肿——扩张滤泡集聚（大小不等）————结节性甲状腺肿（退性变：囊肿形成、纤维化、钙化）——继发甲亢，恶变【临床表现】1、甲状腺对称弥漫性肿大——颈部增粗2、气管压迫症状——气促、呼吸困难3、神经压迫症状——喉返神经受压——声音嘶哑或吞咽困难4、胸骨后甲状腺肿——颈深大静脉受压——面部青紫、肿胀【诊断】1、病史的收集2、仔细的体检3、放射性核素131碘显像检查4、颈部肿物B超检查5、颈部X线检查6、细针穿刺细胞学检查【治疗原则】1、生理性甲状腺肿，多食含碘丰富的食物2、年龄小的弥漫性单纯甲状腺肿患者可给少量甲状腺素，抑制垂体前叶TSH分泌，缓解甲状腺的增生。甲状腺素片30-60mg2次/日，3-6个月为一疗程3、甲状腺大部切除术治疗适应症⑴因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状⑵胸骨后甲状腺肿⑶巨大甲状腺影响生活和工作者⑷结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进⑸结节性甲状腺肿疑有恶变三、甲状腺功能亢进的外科治疗（一）定义是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素异常增多，而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。（二）分类1、原发性甲亢指在甲状腺肿大的同时出现功能亢进症状年龄20-40岁间体征：腺体肿大，呈弥漫性。两侧对称，眼球突出呈突眼性甲状腺肿2、继发性甲亢指在结节性甲状腺肿病史多年后出现的功能亢进症状年龄40岁以上体征：腺体呈结节状肿大，两侧不对称，无眼球突出，伴心肌损害3、高功能腺瘤指在甲状腺内有单发的自主性高功能结节年龄无特殊体征：甲状腺腺体呈结节状肿大，无眼球突出（三）病因目前尚未完全明确原发性甲亢自身免疫性学说↗长效甲状腺激素淋巴细胞——G类免疫球蛋白↘甲状腺刺激免疫球蛋白抑制TSH与之结合加强甲状腺细胞功能，分泌大量T3T4继发性甲亢、高功能腺瘤：与结节本身自主分泌紊乱有关（四）临床表现1、甲状腺肿大2、性格方面：急噪，易激动，失眠，怕热，多汗3、消化系统：食欲亢进，体重减轻4、心血管系统：心悸，脉快有力，脉压增大（收缩压升高）5、内分泌系统：月经失调，无力，易疲劳，肢体近端肌萎缩（五）诊断1、基础代谢率测定正常值：＋10%增高：＋20%～30%（轻度甲亢）＋30%～60%（中度甲亢）＋60%以上（重度甲亢）计算公式：基础代谢率=（脉率+脉压）-111注意点：测定时病人需安静，空腹。2、甲状腺摄131碘率的测定正常值：24小时摄碘量为人体总量的30-40%异常值：2小时内摄131碘率25%24小时内摄131碘率50%3、血清中T3和T4含量测定（敏感性较高）（六）外科治疗手术治疗指证：1、继发性甲亢和高功能腺瘤2、中度以上的原发性甲亢3、腺体较大有压迫症状或胸骨后甲状腺肿4、抗甲状腺药物或131碘治疗后反复复发者和长期坚持用药困难妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指证者禁忌症：1、青少年患者2、症状较轻者3、老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者术前准备：1、一般准备：心理，心率增快，心得安10mg3/日心衰：洋地黄制剂2、术前检查：颈部X线平片，心电图，喉镜，基础代谢率3、药物准备：⑴硫脲类药物：甲基（丙基）硫氧嘧啶，甲硫咪唑（他巴唑）卡比马唑（甲亢平）作用原理：降低甲状腺素的合成抑制淋巴细胞产生自身抗体促进腺体肿大或动脉性充血⑵碘剂：复方碘化钾液作用原理：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，抑制甲状腺素的释放，减少甲状腺的血流量，腺体充血减少，使腺体缩小变硬药物准备2-3周，甲亢症状控制，脉率90次/分，基础代谢率20%即可手术治疗手术和手术后注意事项1、麻醉的选择2、术中充分暴露甲状腺腺体，保护神经3、切除腺体，一般80-90%，残留腺体约3-4克4、严格止血，预防积血压迫气管窒息5、加强术后观察和护理手术的主要并发症1、呼吸困难和窒息2、喉返神经及喉上神经损伤3、手足抽搐4、甲状腺危象病因：甲状腺素过量释放导致爆发性肾上腺素能兴奋现象，死亡率20-30%临床表现：高热，神经，消化，循环系统功能紊乱治疗原则：（1）肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安（2）碘剂；复方碘化钾口服，碘化钠静滴（3）激素：氢化可的松（4）镇静剂：冬眠Ⅱ号，苯巴比妥钠（5）降温；物理降温，药物降温（6）输用大量葡萄糖液补充能量（7）吸氧，减轻组织缺氧（8）心衰者应用洋地黄制剂小结1、甲状腺解剖生理特点2、单纯性甲状腺肿的临床表现，诊断及治疗原则3、甲状腺功能亢进的定义临床表现，诊断4、甲状腺功能亢进的外科治疗要点及术后并发症5、甲状腺危象发生的临床判断及治疗原则思考题1、甲状腺主要的血液供应有哪些？2、甲状腺的神经分布及临床意义？3、甲状腺素的主要生理功能？4、单纯性甲状腺肿的临床表现及治疗原则？5、颈部肿物的鉴别诊断？6、甲状腺功能亢进的外科治疗？7、甲状腺危象的治疗原则？