踝管综合征

踝管综合征•踝管综合征亦称为跗管综合征或跖管综合征，是指胫神经在通过位于内踝后下方的踝管至足底的行程中被卡压所引起的一系列临床症状和体征，此病多发于青壮年、从事强体力劳动者或长跑运动员。•踝管亦称为跖管，位于足内踝之后下角，由后上向前下走行。踝管为距、跟骨和屈肌支持带构成的一个缺乏弹性的骨纤维管。它的浅面为屈肌支持带（即分裂韧带），深部为跟骨距骨和关节囊。管内有肌腱、神经和血管通过。屈肌支持带发出纤维隔达管底，将管分为四个隧道，由前向后依次为胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、胫后神经和胫后动静脉、拇长屈肌腱。踝管是小腿后部与足底的通道，管内充以疏松结缔组织，小腿或足底的感染，可经踝管相互蔓延。踝管管长2-2.5cm,屈肌支持带带宽约2-2.5cm，厚0.1cm。•胫骨后肌：起——胫骨、腓骨和小腿骨间膜的后面；止——足舟骨及内侧、中间和外侧楔骨•作用：使足跖屈和背伸•趾长屈肌：起——胫骨体后面；止——第2—5趾的远节趾骨底•作用：屈第2—5趾，并使足跖屈•拇长屈肌腱：起——腓骨和小腿骨间膜的后面；止—拇趾远节趾骨底•作用：屈拇趾，并使足跖屈•股动脉的主要分支为股深动脉（营养大腿诸肌），股动脉移行至腘窝改为腘动脉。腘动脉在腘窝下角又分为胫前动脉、胫后动脉。胫前A主要营养小腿前肌群和足背结构；胫后A营养小腿后群、外侧群肌和足底结构。•胫后神经为坐骨神经干的直接延续，伴胫后动脉下行，在屈肌支持带下面发出1-2个根支，穿过屈肌支持带，支配足内侧皮肤。胫后神经出踝后发出足底内侧神经和足底外侧神经。足底内侧神经主要支配内侧3个半足趾的感觉。外侧神经主要支配外侧1个半足趾的感觉1.先天性因素：外展肌肥大以及副外展肌、跟骨外翻畸形、扁平足等都可使跖管的实用容积减小，从而引起胫神经卡压。病因•2.跟骨及踝部骨折：如复位不良、畸形愈合亦可使跖管容积减小。另外，跖管的基底部不光滑可产生压迫、摩擦而伤及胫神经。•3.慢性损伤：从事强体力劳动者、长跑运动员以及踝关节频繁高强度跖屈背伸者，肌腱滑动增多、摩擦增强，可引起腱鞘炎、腱鞘充血水肿，加之屈肌支持带相应增厚，跖管伸缩性减小，其内压力增高，可压迫胫神经并影响其血供，产生神经功能障碍。另外，类风湿关节炎、老年骨关节病等患者皆可形成增生的骨赘，骨赘突入跖管亦可使胫神经受压。•4.跖管内部因素：腱鞘囊肿、脂肪瘤、曲张的静脉亦可引起胫神经卡压。5.其他：如甲状腺功能低下、妊娠、大隐静脉及小隐静脉曲张等。发病机制•足外翻可牵拉支持带和跖外展肌使跖内侧神经、血管产生扭曲和卡压，容易出现神经受压症状。另外，踝关节背屈或跖屈时，屈肌支持带在跖管处起着约束作用，防止肌腱滑脱，如果足踝部活动骤然增加，肌腱滑动增多、摩擦增强，即可引起腱鞘炎。如足踝部活动继续增加，则腱鞘充血肿胀日益严重，屈肌支持带亦相应增厚，跖管伸缩性下降，因而跖管内压力增高，可挤压胫神经，影响其血供，使神经发生功能障碍。症状•患者起病缓慢，多发于一侧。•早期：足底、足跟部间歇性疼痛、紧缩、肿胀不适或麻木感，疼痛有时向小腿内侧放射，一般不会超过膝关节，有时沿足弓有抽搐，久站或行走后加重，有夜间痛醒病史，多数患者在脱鞋后能缓解。•中期：疼痛常逐步加重，进一步可出现胫神经在足部的支配区感觉减退或消失。。•晚期：可出现足趾皮肤发亮、汗毛脱落、少汗等自主神经功能紊乱征象，甚至有足内在肌萎缩表现。•检查时两点间距离辨别力消失是早期诊断的重要依据；内踝后下方的Tinel征常为阳性；将足外翻外旋时可诱发疼痛。•Tinel征阳性：•是指叩击神经损伤或神经损害的部位或其远侧，出现其支配皮区的放电样麻痛感或蚁走感,代表神经再生的水平或神经损害的部位体征•放射痛：叩击或重压内踝下方的胫后神经可引起疼痛及麻木发作。•疼痛和麻木感：将足外翻或背屈，足底可有疼痛及麻木感。•触诊：内踝后方可触及条索肿块或结节；•肌肉萎缩：可见拇展肌腱、小趾外展及等发生萎缩•特殊检查：止血带试验阳性•止血带试验：在小腿外侧扎止血带，充气后使压力维持在收缩压以下，阻止静脉回流，胫后神经支配区出现疼痛麻木为阳性。辅助检查•EMG检查：可见足底内、外侧神经传导速度减慢、潜伏期延长及踝内侧神经或踝外侧神经所支配的足小跖肌震颤。•X线检查：可发现及了解踝关节及跟骨骨折愈合情况，了解照成骨性压迫的原因。•CT检查:双侧对比有助于发现跖管内的囊肿及肿瘤等。鉴别诊断•跖痛这是一种症状诊断，多见于30岁左右的女性，以穿尖头高跟鞋者好发，最早的症状是前足掌部疼痛、灼痛或束紧感，严重者疼痛可累及足趾或小腿，一般在更换鞋子后缓解，检查时跖骨头外有压痛，可伴有胼胝，足趾可呈屈曲畸形。•糖尿病伴有足部表现的患者：由于患者的小血管多受累，出现小血管硬化、变性，使累及的器官组织血供不足，引起神经缺血缺氧，代谢退化。此外，由于患者白细胞抗感染力减低，易引起感染。在足部表现为足趾缺血性疼痛，以小趾为多见，足部的振动觉、痛温觉消失，足内在肌萎缩，近趾间关节背侧(蚓状肌)中跖趾关节跖趾屈(骨间肌)障碍，从而可形成爪状趾畸形，严重者可有小趾坏死、感染。X线片可见跖部血管钙化阴影，足部骨质溶解疏松，夏柯关节炎。•足部痛风性关节性关节炎：多见于男性，初发时多在第1跖趾关节，发病急骤，疼痛剧烈，压痛明显，局部皮肤有红肿，发作时疼痛可持续几天到几周，常反复发作，间歇期无任何症状，发作期血尿酸可增高，关节穿刺液中如找到尿酸钙结晶可明确诊断，慢性患者X线片可见关节面附近有虫蚀样阴影。•足部类风湿关节炎为全身性病变的局部表现，女性患者多见，局部表现为足底部痛，行走时痛重，跖趾关节最易受累。此后可侵及足的任何部位，可伴发腱鞘炎，关节周围沿腱鞘有肿胀、疼痛。晚期可出现前足畸形，如尖足、足内翻、足外翻等。发作时ESR(红细胞沉降率)增快，X线片可见关节间隙狭窄、骨质疏松、关节破坏及脱位等。治疗及预防篇踝管综合征的治疗•踝管综合征的治疗分为保守治疗和手术治疗两种：•1、保守治疗：1、非甾体消炎止痛药。2、踝管内的激素注射。3、理疗。4、使用支具控制踝部畸形。5、针灸推拿等•2、手术治疗：对保守治疗无效、神经卡压症状明显者，可做跖管切开减压术，手术除松解屈肌支持带外，还需松解足底内、外侧神经，松解至其进入神经孔处并将神经入口的纤维切开。手术切口术后注意事项•防止伤口感染，遵医嘱用药。注意保暖，忌寒、凉、生、冷刺激，防止寒邪侵袭，避免食用刺激性的食物和寒凉食物。推拿治疗•治则：活血化瘀，消肿止痛•取穴：太溪、昆仑、承山、三阴交、内外膝眼、委中、阴陵泉等•手法：滚法、揉法、搓法、拔伸法、推法等操作步骤：•滚揉疏通经络：摩揉内踝3—5遍，再用滚法在患处往返治疗5-6min•按揉通经止痛法：拇指按揉内踝，以深层有温热感为度•摇晃拔伸松筋法：摇晃拔伸踝关节使之外翻背屈，拇指字踝管由远端向近端推捋数次，重复操作2—3遍•点按穴位结束法：点按上述穴位各3—5次，以达到通经活络，消肿止痛。•临床上可配合针灸、拔罐、刮痧、足浴等其他辅助治疗生活中踝管综合征的起因及预防•生活中易造成踝管综合征的事例：•1、如足球运动、篮球运动走路或跑步过程中踩伤和扭伤脚•2、穿高跟鞋，挤脚的鞋更易造成踝管综合征。好习惯减少患踝管综合征的机率：1、尽量少穿靴子、高跟鞋，选择宽松合脚的鞋子。2、在进行体育锻炼前先热热身。3、在进行体育活动时学会保护自己。