乳糜胸-(个人整理)

乳糜胸周建波定义•乳糜胸是由于乳糜液从胸导管或其他淋巴管漏至胸膜腔所致主要来源•主要来源于肠道，肠道淋巴液中所含的脂肪使乳糜有其典型的性状，即呈“牛乳”状。禁食的情况下胸导管内的淋巴液是清亮的，在进食脂肪性食物后胸导管内的淋巴液变成乳白色。胸导管解剖•胸导管人体最大的淋巴管，全长约30-40cm，胸导管通过6条淋巴干和某些散在的淋巴管收集两下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和头颈左半部的淋巴。占全身淋巴的3/4。起源于腹腔内第2腰椎前方的乳糜池，由左、右腰干和肠干汇成，向上经主动脉裂孔入纵隔。再沿椎体右前方及食管后方上行，在椎体及食管左侧上行至颈部，经颈动脉鞘后方跨过锁骨下动脉返行并注左静脉角。临床表现•1.胸腔积液：胸闷、气促，尤以活动量大或进食较多脂肪性食物时明显。查体可见患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。•2.营养物质丢失：因脂肪、蛋白电解质丢失过多而营养不良或因T淋巴细胞丢失过多而出现免疫功能缺陷。•并发症：•营养不良•免疫缺陷病因•导致乳糜胸的原因多种多样，可分为以下几种：•1、外伤性胸部外伤或者胸内手术如食管、主动脉、纵隔或心脏手术可能引起胸导管或其分支的损伤，使乳糜液外溢入胸膜腔。有时脊柱过度伸展也可导致胸导管破损。•(2)肿瘤性：胸腔内肿瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌压迫胸导管发生梗阻，梗阻胸导管的近端因过度扩张，压力升高，使胸导管或其侧支系统破裂。•(3)先天性：产伤或胸导管闭锁多见于新生儿。•(4)其他原因:如感染、丝虫病引起的胸导管阻塞目前较少见。诊断与鉴别•1．大量胸腔积液可以根据临床症状、X线检查、胸腔穿刺和胸腔引流液来确定。•2．乳糜液，乳白色、无味、不易凝固，一般乳糜液放置后常分两层，上层为脂肪层，下层为液体，加入乙醚可以澄清，或苏丹Ⅲ染色找到脂肪滴，细胞计数以淋巴细胞为主，即可确立乳糜胸的诊断。诊断•乳糜胸诊断靠胸腔积液检查而确定。乳状胸水具有高度诊断价值。•进一步行放射性核素淋巴管显像或X线淋巴管造影术，以观察淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位很有必要，可行胸腹部CT检查，了解胸导管沿途有无肿大淋巴结或其他肿物。这对确定病因是很必要的。实验室检查•1.胸腔积液外观0.50呈牛奶状，0.12呈浆液性或浆液血性，放置后上层有油状薄膜，离心沉淀后仍浑浊。•2.胸腔积液检查胸液甘油三酯测定常＞2.75mmol/L，且高于血浆含量，胆固醇/甘油三酯＜1。•3.其他辅助检查：X线检查：平片多呈现中量、大量积液影像。可通过CT片观察肺、纵隔、胸膜原发及转移性肿瘤。淋巴管造影可用来明确胸导管的部位和其破口的部位。真性乳糜液鉴定•在真性乳糜液中，仅有50%呈乳状。一般呈白色混浊，也可呈浅黄色或粉红色，无异味。比重在1.012～1.025之间，pH偏碱(7.40～7.80)，蛋白＞30g/L。细胞数较少，主要为淋巴细胞[(0.4～6.8)×109/L]，罕见中性粒细胞，细菌培养为阴性。•显微镜下可见脂肪小滴。乳糜液脂肪含量一般＞40g/L，甘油三酯(TG)含量高(当＞1.1g/L时可诊断，若＜0.5g/L时可排除)，胆固醇含量较低，胆固醇/甘油三酯＜1.0治疗•乳糜胸目前尚无理想的治疗手段，常用的方法为保守治疗，外科手术治疗以及放射治疗。•治疗原则：•1、治疗原发疾病•2、低脂饮食•3、静脉补充脂肪乳、白蛋白及糖等营养物质•4、胸腔穿刺引流或闭式引流•5、内科治疗无效者手术治疗•（一）保守治疗•1、胸腔内注射胸膜粘连剂，促进胸膜粘连，以封闭胸导管瘘口。•2、静脉高营养。•3、胸膜腔引流：反复胸腔穿刺或安装胸腔闭式引流管，保证肺完全膨胀。手术适应症：(1)保守治疗两周以上效果不明显者。(2)成年病人每24小时乳糜液丢失在1000ml以上，无减少趋势者要尽早采取手术治疗。(3)食管癌病人术后并发乳糜胸者，若保守治疗无效，更应采取早期手术治疗。因为食管癌病人术前全身营养状况一般都比较差，而且胸导管的损伤常在其主干，侧枝循环被破坏，自行愈合的机会不多•（二）手术治疗通过手术方法结扎破裂的胸导管或及其分支。胸导管具有丰富的侧支循环，因而胸导管结扎后不致引起淋巴管道回流的梗阻。为了获得良好的手术效果，术前准备极其重要。首先要纠正患者的营养不良状态和水与电解质紊乱，必要时可作淋巴管造影以了解胸导管破损的部位和范围，并采取相应的手术途径和方法。手术途径一般采取患侧切口进胸，如双侧乳糜胸以采取右胸途径为宜。患者在当天手术前2～3小时，从留置胃管内注入高脂肪饮料，内加入美蓝有利于术中寻找胸导管及其分支的破损部位。术后2～4周内给予低脂饮食。•预后：手术结果除恶性肿瘤侵犯和压迫引起者外，一般手术妥善结扎后病人愈后良好。术前准备•心理护理：给予心理疏导，疾病的相关知识，•增加病人战胜疾病的信心。•术前一天做好个人卫生。•疼痛的护理•呼吸道的准备：指导病人如何有效咳嗽、锻炼肺活量，有利于肺的复张。术后护理•健康宣教:A.讲解胸腔引流管的重要性,目的。B.指导病人及家属在活动或搬动病人时注意保护引流管；勿脱出、打折。C.病人下床活动时，引流袋应低于口引流品水平；避免引流袋过高，引流液倒流引起逆行感染。卧位护理：半卧位，有利于引流。•病情观察：•生命体征的观察：密切监测病人的生命体征，心率、血压、氧饱和度，有无气促及呼吸困难，有无心衰的表现.如病人临床症状较重，并伴有精神差，呼吸心率增快，血压下降等应立即通知医生准备手术治疗。护理要点•胸腔穿刺术术后护理：•监测病人穿刺后的反应，有无血胸、气胸、肺水肿等并发症的发生。观察穿刺部位有无红肿热痛体温升高的现象。还应密切观察病人胸液的颜色、量、性状，保持引流管的通畅。因乳糜凝固性较高，应经常挤压引流管以防止乳糜液堵塞引流管及时报告医生。•保持呼吸道通畅：•定时协助病人翻身叩背，鼓励病人有效咳嗽，促进肺膨胀。痰液粘稠不易咳出者，可行口、鼻给予吸痰，确保呼吸道通畅，减少肺部并发症。且给病人讲解咳嗽的重要性，。•平衡膳食：选择高蛋白质、易消化的食物。宜吃植物食用油,增加维生素的摄入，多食新鲜瓜果，控制甜食，低盐饮食，少吃煎、炸、熏、烤和腌制食品，用餐不宜过饱。•积极治疗原发疾病出院指导•生活习惯戒烟，限酒，保持环境空气流通、•清新根据气候、个人体质及时增•减衣服，防止受凉感冒•合理饮食进食高蛋白、高维生素、高热量、•低脂肪、易消化饮食。•适量活动每天根据自己的耐受程度进行体•育锻炼每天进行深呼吸、有效咳•嗽、咳痰训练肺功能复查定期门诊复查，如有不适随时就医。